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記者梳理近期通報(bào)的相關(guān)案例發(fā)現(xiàn)，套取醫(yī)保基金主要有病歷造假、過(guò)度治療、冒名頂替、違規(guī)用藥等手段，不少案例與黨員領(lǐng)導(dǎo)干部腐敗和作風(fēng)問(wèn)題相關(guān)。比如，云南省昆明市嵩明縣牛欄江鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院時(shí)任院長(zhǎng)陳某某等模糊病歷表述，通過(guò)將３．５４元每支的“血塞通注射液”串換為３５．９２元每支的“注射用血塞通”等方法，騙取醫(yī)保基金４７．３３萬(wàn)元，＊＊終陳某某受到撤銷(xiāo)黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分。浙江省杭州市醫(yī)保局干部盧某某收受巨額賄賂，幫助某公司通過(guò)虛高藥品價(jià)格、偽造醫(yī)療項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金，受到開(kāi)除黨籍和公職處分。山東省平度市社保中心（社保處）原副主任毛某通過(guò)偽造勞動(dòng)監(jiān)察指令、偽造公章，為不存在真實(shí)勞動(dòng)關(guān)系人員補(bǔ)繳＊＊，以騙領(lǐng)醫(yī)保基金，受到開(kāi)除黨籍和公職處分。
醫(yī)保基金是“救命錢(qián)”，管好基金“大池子”關(guān)乎人民群眾切身利益。
近期，湖南省湘潭市紀(jì)委監(jiān)委深入剖析原市醫(yī)療生育＊＊管理服務(wù)局局長(zhǎng)陳某某、市醫(yī)保局醫(yī)療保障信息中心原主任李某等醫(yī)保領(lǐng)域腐敗窩案，在市人社、醫(yī)保、衛(wèi)健系統(tǒng)開(kāi)展警示教育，以身邊事教育身邊人。
，時(shí)長(zhǎng)０２：１８
此前，湘潭市紀(jì)委監(jiān)委在監(jiān)督市醫(yī)保局撥付數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，湘潭市雨湖區(qū)建設(shè)北路門(mén)診部、利民門(mén)診部等民營(yíng)醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)涉嫌大額套保。“非法利益輸送背后往往有權(quán)力尋租，我們順藤摸瓜發(fā)現(xiàn)了３０名公職人員違紀(jì)違法線索，其中市人社局、市醫(yī)保局等單位的８名公職人員長(zhǎng)期與不法醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人沆瀣一氣，組團(tuán)式腐敗。”市紀(jì)委監(jiān)委干部李鐵堅(jiān)告訴記者。
主管部門(mén)“監(jiān)守自盜”，騙保一路“暢通無(wú)阻”。通過(guò)“圍獵”陳某某，僅有２０多張床位的湘潭某醫(yī)院“送錢(qián)拿業(yè)務(wù)”，被納入腎移植抗排異藥物定點(diǎn)醫(yī)療單位。在醫(yī)保基金統(tǒng)籌分配、檢查稽核、項(xiàng)目結(jié)算上，陳某某都為該醫(yī)院“站臺(tái)說(shuō)話(huà)”。
一同被“圍獵”的李某也利用醫(yī)保系統(tǒng)漏洞，幫助該醫(yī)院在系統(tǒng)直接錄入患者信息、規(guī)避專(zhuān)家審核環(huán)節(jié)，違規(guī)獲得大量醫(yī)保補(bǔ)貼。
與此同時(shí)，市醫(yī)保局醫(yī)療保障基金核查中心檢查發(fā)現(xiàn)了該醫(yī)院存在賬實(shí)不相符、串換藥品、押卡消費(fèi)等問(wèn)題，但是“被收買(mǎi)”的核查中心原主任羅某某故意“放水”，未按規(guī)定取消該醫(yī)院的定點(diǎn)資格，只是象征性罰款了事。經(jīng)查，從２０１６年６月到２０１８年５月，該醫(yī)院通過(guò)掛床、串換、虛構(gòu)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)保基金達(dá)１３００多萬(wàn)元。
瞄準(zhǔn)民生痛點(diǎn)，湘潭市紀(jì)委監(jiān)委亮劍醫(yī)保領(lǐng)域內(nèi)外勾結(jié)、以權(quán)謀私導(dǎo)致基金流失等問(wèn)題，開(kāi)展“清廉醫(yī)保”專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督，聯(lián)合醫(yī)保系統(tǒng)聚焦“定點(diǎn)”申請(qǐng)、協(xié)議考核不公開(kāi)透明、醫(yī)保資金撥付速度和報(bào)銷(xiāo)比例等方面排查問(wèn)題、防范廉政風(fēng)險(xiǎn)。下發(fā)紀(jì)檢監(jiān)察建議書(shū)，督促醫(yī)保、人社、衛(wèi)健等部門(mén)建立完善“定點(diǎn)”準(zhǔn)入和退出流程等７項(xiàng)制度機(jī)制，堵住在黨風(fēng)廉政建設(shè)、內(nèi)部管理、基金監(jiān)管等方面漏洞。
“結(jié)合案情來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、信息不對(duì)稱(chēng)、自由裁量空間大。此外，醫(yī)保基金使用涉及主體多、鏈條長(zhǎng)，包括醫(yī)學(xué)、法律、審計(jì)等領(lǐng)域，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人員、經(jīng)辦人員等環(huán)節(jié)。”參與辦理此案的湘潭市紀(jì)委監(jiān)委第八審查調(diào)查室副主任陳冬認(rèn)為，客觀上的監(jiān)管難度較大，加之有的監(jiān)管部門(mén)及其工作人員消極懈怠、失職瀆職，不落實(shí)制度規(guī)定，甚至喪失底線與不法分子勾結(jié)，導(dǎo)致群眾利益被嚴(yán)重侵蝕。
一位業(yè)內(nèi)人士告訴記者，“一些民營(yíng)醫(yī)院、藥店、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)往往是騙保‘重災(zāi)區(qū)’，有的重點(diǎn)公立醫(yī)院被曝出巨額套保，更說(shuō)明醫(yī)保基金監(jiān)管的嚴(yán)峻性、緊迫性。”
記者了解到，去年２月發(fā)布的首部醫(yī)保監(jiān)管條例《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，在基金使用、監(jiān)督管理等方面明確了要求。＊＊醫(yī)保局連續(xù)４年開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)，跟蹤督促問(wèn)題整改，探索出飛行檢查等有效監(jiān)管形式，２０２１年一年就查出涉嫌違法違規(guī)資金５．５８億元。聚焦群眾急難愁盼，紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)加大監(jiān)督檢查力度，督促壓實(shí)職能部門(mén)責(zé)任，以案促改完善制度，以有效監(jiān)督推動(dòng)有力監(jiān)管。
重慶某醫(yī)院重大欺詐騙保案發(fā)生后，重慶市南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委下發(fā)監(jiān)察建議，要求落細(xì)整改任務(wù)，并推動(dòng)南岸區(qū)投用醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)。該系統(tǒng)具備診療行為提示、醫(yī)保規(guī)則審核、醫(yī)保基金監(jiān)管、違規(guī)行為存證、健康數(shù)據(jù)分析等功能，可實(shí)時(shí)抓取醫(yī)療機(jī)構(gòu)原始數(shù)據(jù)、智能審核異常行為。“這套系統(tǒng)還能共享相關(guān)數(shù)據(jù)，探索醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。”該區(qū)紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。
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