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各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
為貫徹落實《醫療質量管理辦法》《醫療質量安全核心制度要點》等文件要求，進一步加強醫療質量管理，保障醫療質量安全，我委制定了《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（２０２５年版）》。現印發給你們，供各級衛生健康行政部門和醫療機構在醫療質量安全管理工作中使用。
國家衛生健康委辦公廳
２０２５年５月２９日
（信息公開形式：主動公開）
全文解讀
一、制定醫療質量安全核心制度落實情況監測指標的目的
醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。持續改進質量，保障醫療安全，是衛生健康事業改革和發展的重要內容和基礎。２０１６年，我委以部門規章形式頒布施行《醫療質量管理辦法》，通過頂層制度設計，進一步建立健全醫療質量管理制度機制，明確了醫療質量管理各項要求，提高了醫療質量管理工作的制度化水平。２０１８年，我委印發《醫療質量安全核心制度要點》，明確了各項核心制度的定義、內涵，并對每項核心制度實施的基本原則和關鍵環節提出了要求，為各級各類醫療機構制訂和執行本機構核心制度提供了基本遵循。
為進一步提高醫療質量安全管理的精細化水平和醫療質量安全核心制度的可操作性，我委針對醫療質量安全核心制度落實過程中的重點、難點問題和關鍵環節，制定了《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（２０２５年版）》（以下簡稱《監測指標》）。《監測指標》旨在為各級衛生健康行政部門、醫療機構加強醫療質量安全管理提供有力抓手和有效管理工具，指導各地衛生健康行政部門和各醫療機構做好量化監測，促進有關核心制度切實落實到位；同時，幫助有關地方和醫療機構及時掌握本轄區、本機構醫療質量安全核心制度落實情況，推進醫療質量安全的持續改進工作。
二、《監測指標》的主要內容
《監測指標》主要內容涵蓋首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、抗菌藥物分級管理制度和臨床用血審核制度等醫療質量安全核心制度，重點聚焦有關核心制度實施的基本原則和關鍵環節，在充分考慮科學性、可操作性的基礎上提出量化監測指標。《監測指標》主要包括在落實有關核心制度過程中涉及的醫療機構管理情況、診療行為規范情況和診療質量安全情況等３個方面。
三、如何應用《監測指標》
各醫療機構要落實本機構醫療質量安全管理的主體責任，將《監測指標》作為提升醫療質量安全管理水平的重要管理工具，結合本機構實際，建立健全《監測指標》應用的工作機制、管理制度和實施路徑。同時加強宣貫培訓，做好監測情況的收集、分析、反饋，提出改進措施并抓好落實。
各級衛生健康行政部門要將《監測指標》作為重要抓手融入醫療質量安全管理工作，推動建立健全監測體系，加強培訓指導，有序推進醫療質量安全核心制度落實情況監測工作。推動監測指標監測工作與全面提升醫療質量行動等專項行動相結合，與日常監管相結合。通過對轄區內醫療機構《監測指標》監測結果及變化情況的對比分析，堅持目標導向、問題導向，指導有關醫療機構強化醫療質量安全管理，補齊短板弱項，持續提升醫療質量安全水平。
精準監測，指標管理新高度
要真正把《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標》落到實處，醫院除了在制度流程、日常管理上下功夫，更需要建立起日常的指標監測與反饋機制，對核心制度的執行效果做到＂心中有數、行動有據＂。只有做到這一點，才能真正讓每一項制度不只是＂紙面存在＂，而是轉化為持續優化、推動質量改進的＂行動引擎＂。
這意味著：
不只是要＂做＂，更要＂看得見＂；
不只是＂整改＂，還要＂提前發現＂；
不只是靠經驗，更要靠數據支撐。
而一款好的指標管理工具，必須具備以下能力：
１、能夠幫助醫院擺脫＂找問題、追整改＂的煩惱，通過智能分析，提前預警、自動定位風險環節；
２、能夠將問題精準定位到具體科室和環節，解決＂找不準、改不好＂的老大難；
３、能夠規范統計口徑，實現指標采集標準化、流程化，避免數據混亂，提高一致性；
４、能夠支持多口徑、多維度的靈活分析，滿足醫務、護理、運營等不同場景的業務需求；
５、能夠建立智能化整改閉環機制，推動從問題識別到改進完成的全過程閉環管理；
６、能夠實現指標數據的雙重分析，從管理層面和臨床實踐層面雙向推動改進；
７、能夠一鍵生成各類分析報告，支撐日常管理與外部評審的雙重需求，減輕人工負擔；
８、能夠減少重復性統計工作，提升統計效率和數據準確率，讓管理更聚焦。
附件：《醫療質量安全核心制度落實情況監測指標（２０２５年版）》
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