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第一條 為增強全省定點醫藥機構相關人員誠信服務意識，維護公民醫療保障合法權益、確保醫保基金＊＊高效、合理使用，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》（中華人民共和國國務院令第７３５號，以下簡稱《條例》）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第２號，以下簡稱“２號令”）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第３號，以下簡稱“３號令”）、《國家醫保局國家衛生健康委國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔２０２４〕２３號）和《國家醫療保障局辦公室關于印發〈醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）〉的通知》（醫保辦發〔２０２４〕３４號）等精神，特制定本實施細則。
第二條 本實施細則適用于醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）對醫療保障定點醫藥機構相關人員（以下簡稱相關人員）的醫保支付資格管理工作。
相關人員主要包括兩類：一是定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）和相關人員（包括藥師）。
相關人員按照其執業（就業）的定點醫藥機構與醫療保障經辦機構簽訂的服務協議，即獲得醫保支付資格，為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。相關人員應當按照醫療保障服務協議約定，作出并履行服務承諾。
第三條 省醫療保障行政部門負責統籌協調推進、監督指導全省醫保支付資格管理工作，按照國家醫保信息平臺統一建設要求，完善醫保支付資格管理模塊，實現對相關人員醫保支付資格信息省級集中，并向國家醫療保障局備案。
市州醫療保障行政部門應根據《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》和本實施細則，結合本地實際，按照醫療類、護理類、其他相關人員，非公立醫藥機構、公立醫藥機構分類分步驟穩妥推進本行政區域內醫保支付資格管理試點工作。負責督促指導經辦機構做好相關人員醫保支付資格管理工作；并按照協商共治原則將相關人員醫保支付資格管理情況通報同級衛生健康、藥品監管等行業管理行政部門。
省醫療生育＊＊服務中心負責督促指導全省經辦機構全面貫徹落實《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》，各級經辦機構應做好與本機構簽訂定點醫療機構醫療保障服務協議的相關人員醫保支付資格管理有關具體工作，并負責做好政策宣傳解讀和輿論引導工作，積極推動醫保支付資格管理制度落地實施。
第四條 各級醫療保障、衛生健康和藥品監督等部門應當加強聯系，依托“三醫聯動”信息共享平臺，建立信息共建共享機制，合力推動醫保支付資格管理和三醫聯動改革。
第五條 各級醫療保障部門應積極探索將相關人員醫保支付資格管理納入醫療保障信用管理體系；堅持正向引導，激勵約束并重原則，建立健全醫療保障服務之星評選制度，發掘醫療保障領域優秀服務典型，樹立優秀服務標桿，切實形成誠信踐諾、履約辦事、遵紀守法的醫療保障基金使用行業風尚。
第六條 醫療保障行政部門對定點醫藥機構作出行政處罰時同步認定相關責任人員責任；醫保經辦機構對定點醫藥機構作出協議處理時同步認定相關責任人員責任。醫保部門對相關責任人員的責任作出認定時應綜合考慮違法違規行為產生的原因、行為性質、涉及醫保基金金額多少以及相關人員數量、責任大小等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定。
第七條 醫保部門在責任認定時應充分聽取當事人的陳述、申辯。對存在爭議的專業問題，應組織第三方專業機構或專家組評估鑒定，確保公平公正合理。
第八條 記分管理嚴格按照《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）》的有關規定執行。記分標準如下：
（一）涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，對負有一般責任的記１分／次，對負有重要責任記２分／次，對負有主要責任記３分／次：
１．相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構協議處理，協議處理方式包括：以２號令第三十八條第（四）款“要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金”、３號令第三十五條第（三）款“要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金”，該人員負有責任的；
２．執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的；
３．相關人員所在定點醫藥機構或科室雖涉及違反《條例》第三十八條、第三十九條等醫療保障相關法律法規，但受到醫療保障行政部門作出免予行政處罰，該人員負有責任的；
４．其他應記１—３分的情形。
（二）涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，對負有一般責任的記４分／次，對負有重要責任記５分／次，對負有主要責任記６分／次：
１．相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；
２．相關人員所在定點醫藥機構的法定代表人、主要負責人或實際控制人被醫保經辦機構約談后，負有責任的相關人員拒不改正的；
３．其他應記４—６分的情形。
（三）涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，對負有一般責任的記７分／次，對負有重要責任記８分／次，對負有主要責任記９分／次：
１．為非登記備案相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的；
２．相關人員對醫保部門組織的自查自糾敷衍應付，對已提供清單的問題不主動自查整改的；
３．其他應記７—９分的情形。
（四）涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，對負有一般責任的記１０分／次，對負有重要責任記１１分／次，對負有主要責任記１２分／次：
１．相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的；
２．被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的；
３．相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條作出責令改正，負有責任的相關人員拒不改正的；
４．其他應記１０—１２分的情形。
第九條 醫保經辦機構依據記分情況，應對相關人員采取以下措施：
（一）一個自然年度內記分累計達到１—３分的，由相關責任人員所在部門負責人進行談話提醒；一個自然年度內記分累計達到４—６分的，由相關責任人員所在定點醫藥機構醫保部門負責人進行談話提醒；一個自然年度內記分累計達到７—８分的，由相關責任人員所在定點醫藥機構分管領導進行談話提醒。
（二）一個自然年度內記分累計達到９分的，次月暫停醫保支付資格１個月；單次記分達到９分的，從次月起暫停醫保支付資格２個月；一個自然年度內記分累計達到１０分，從次月起暫停醫保支付資格３個月；單次記分達到１０分的，從次月起暫停醫保支付資格４個月；一個自然年度內記分累計達到１１分，從次月起暫停醫保支付資格５個月；單次記分達到１１分的，從次月起暫停醫保支付資格６個月；同時，由醫保經辦機構在官方網站、微信公眾號向社會公開記分與暫停醫保支付資格情況。
（三）一個自然年度內記分累計達到１２分，從次月起終止醫保支付資格，終止之日起１年內不得再次登記備案；同時，由醫保經辦機構在官方網站、微信公眾號向社會公開記分與終止醫保支付資格情況。
（四）單次記分為１２分，從次月起終止醫保支付資格，終止之日起３年內不得再次登記備案；同時，由醫保經辦機構在官方網站、微信公眾號向社會公開記分與終止醫保支付資格情況。
第十條 定點醫藥機構或部門（科室）被中止醫保協議、中止（責令暫停）涉及醫療保障基金使用的醫療服務，期滿后經評估恢復定點的，相關責任人員被暫停醫保支付資格時間仍未期滿的，其登記備案狀態仍為暫停，直至期滿。
第十一條 定點醫藥機構應向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。定點醫藥機構在收到相關人員支付資格被暫停、終止通知書后的第一個工作日內應將相關人員支付資格被暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確保患者及其家屬在掛號、就醫或購藥前充分知曉。對仍堅持要求被暫停、終止醫保支付資格醫師看病的患者，需書面告知患者及其家屬，該人員提供的醫藥服務只能自費，醫保基金不予報銷（急診、搶救等特殊情形除外）。住院病人的主管醫生被暫停、終止醫保支付資格后，定點醫藥機構應及時做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫保費用結算不受影響。
第十二條 相關人員提出記分修復申請的，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報屬地醫保經辦機構審核。修復途徑如下：
（一）省醫療保障局建立完善支付資格記分修復管理信息平臺，相關人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復。各級醫保部門結合修復申請情況，圍繞醫保基金使用法律法規、規章、文件、協議等，定期組織相關人員線上開展學習培訓及考試，根據考試成績減免１—３分，其中：８１—８５分減免１分，８６—９０分減免２分，９１—１００分減免３分；
（二）相關人員可通過發表醫保正能量文章修復，在市級報刊雜志、新媒體發表的減免１分，在省級報刊雜志、新媒體發表的減免２分，在＊＊報刊雜志、新媒體發表的減免３分，＊＊多不超過６分；
（三）相關人員在上一年度醫療保障信用評價中，被評為Ｂ等級的可減免２分，被評為Ａ等級的可減免５分；
（四）相關人員可通過投訴舉報修復，發現冒名頂替患者１例或獲三級舉報獎勵的減免３分，獲二級舉報獎勵的減免４分，獲一級舉報獎勵的減免５分。
（五）相關人員在協助醫保部門開展醫保基金使用檢查、核查、宣傳或調研等活動中，受到省級醫保部門表彰的，減免２分／次；受到市級、縣級醫保部門表彰的，減免１分／次，＊＊多不超過４分。
第十三條 相關責任人員登記備案狀態暫停、終止期滿，由相關人員提出資格恢復申請，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報屬地醫保經辦機構評估。醫保經辦機構收到申請后，１０個工作日內進行評估并將結果告知相關人員及其所在定點醫藥機構。
第十四條 相關人員提出醫保支付資格恢復申請后，經辦機構應綜合考慮相關人員的記分修復情況和所在定點醫藥機構意見進行評估，修復后記分低于９分的，可恢復相關人員醫保支付資格，醫保經辦機構通知相關人員所在定點醫藥機構，將登記備案狀態維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
第十五條 未通過評估的，醫保經辦機構告知相關人員所在定點醫藥機構，由定點醫藥機構通知相關人員。
第十六條 醫保經辦機構建立信息報送制度，定期向本級醫療保障行政部門報送定點醫藥機構相關人員的記分與處理情況。被一次性記１０分以上的，醫療保障行政部門應在１０個工作日內向上級醫療保障行政部門以及同級紀檢監察、衛生健康或藥品監督等部門報送有關情況。
第十七條 除定點醫療機構醫保醫師醫療保障信用評價指引另行制定外，其他相關人員的記分情況直接用于其他個體類醫療保障信用主體的醫療保障信用評價。被終止醫保支付資格的，醫療保障行政部門應在２０個工作日內對其依法依規認定為醫療保障領域失信聯合懲戒對象名單，并按有關規定實時推送至省社會信用信息共享交換平臺和“信用中國（湖南）”網站，為各級各部門在行政管理和公共服務工作中開展分級分類監管、聯合懲戒提供數據支撐。
第十八條 定點醫藥機構或相關責任人員對醫保經辦機構認定相關責任人員責任、作出的記分、記分修復或登記備案狀態動態維護結果等存在異議的，應在收到有關通知書后１０個工作日內，向醫保經辦機構提出書面申訴，陳述申辯材料需經相關責任人員簽字及定點醫藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
醫保經辦機構收到定點醫藥機構或相關責任人員書面申訴后，應在１０個工作日內進行解釋說明。仍有異議的，交由醫療保障行政部門處理。
第十九條 定點醫療機構或相關責任人員對醫療保障行政部門的責任認定和失信認定等存在異議的，應在收到有關通知書后１０個工作日內，向醫療保障行政部門提出書面申訴，陳述申辯材料需經相關責任人員簽字及定點醫藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
醫療保障行政部門收到定點醫藥機構或相關責任人員書面申訴后，應在１０個工作日內進行解釋說明。
第二十條 定點醫藥機構及其相關人員應及時主動落實好自我管理的主體責任，建立健全智能審核和監控事前提醒工作管理制度，借助高科技手段，不斷探索“源頭治理”機制，努力做到防患于未然，確保醫保基金＊＊高效、合理使用；同時，將醫療保障信用評價結果、相關人員的記分處理情況與其績效考核、職務職稱晉升、評先評優等掛鉤，多措并舉助推健康中國戰略的實施。
第二十一條 定點醫藥機構應加強信息化建設，按照全國統一的接口規范實現與醫保信息平臺相關人員醫保支付資格管理模塊聯通，并按規定完成相關人員登記備案及動態維護相關人員登記備案狀態。
第二十二條 醫療保障部門應當將定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理情況納入服務協議管理、年度考核范圍及醫藥機構誠信管理體系，對發現不及時進行醫保支付資格登記備案、動態維護，不及時將行業主管部門暫停執業或注銷、吊銷執業證書、定期考核不合格、責令暫停執業活動情況告知醫療保障部門的，要采取追回違規費用、扣減考核分數等懲處措施。
第二十三條 本實施細則自２０２５年３月１日起試行，有效期２年。
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