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近日，福建省醫(yī)保局曝光２０２３年第三期典型案例（共５例），其中仙游康佳醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金案，經(jīng)查實，該院涉嫌欺詐騙保金額約１００萬元，目前已刑拘５名醫(yī)生。
福建省醫(yī)保局曝光２０２３年第三期典型案例（五例）
為構(gòu)建全社會參與醫(yī)保基金監(jiān)管的良好氛圍，有效震懾醫(yī)保領域違法違規(guī)行為，現(xiàn)整理近期發(fā)生的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例（共５例）予以曝光。
一、福州大參林貿(mào)易有限公司漳州市水仙大街分店刷卡套取個人賬戶案
２０２２年４月，漳州市醫(yī)保中心薌城分中心通過日常檢查發(fā)現(xiàn)該藥店存在違規(guī)問題。２０２２年５月，通過現(xiàn)場比對該藥店零售系統(tǒng)數(shù)據(jù)、醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算數(shù)據(jù)、藥品進銷存及詢問藥店相關工作人員等方式進行詳細核查。經(jīng)核查，該藥店部分藥品實際庫存與系統(tǒng)庫存不符，存在部分員工使用非法渠道接收到的醫(yī)保電子憑證截圖進行醫(yī)保結(jié)算，并將部分藥品郵寄給他人，涉及個人賬戶金額４０６４１８．５３元。根據(jù)《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第３號）第四十條、《２０２１年漳州市基本醫(yī)療＊＊簽約零售藥店服務協(xié)議》第二十七條規(guī)定，解除福州大參林貿(mào)易有限公司漳州市水仙大街分店醫(yī)保協(xié)議并追回違規(guī)醫(yī)保基金４０６４１８．５３元。
二、龍巖市新羅區(qū)星華藥店空刷社保卡套取現(xiàn)金案
２０２３年５月，龍巖市醫(yī)保中心新羅管理部在日常檢查中發(fā)現(xiàn)新羅區(qū)星華藥店存在為參保人空刷社保卡個人賬戶的行為，通過查看藥店監(jiān)控視頻、詢問涉事店員和藥店負責人、盤點藥品臺賬、核查實物出入賬，核實該藥店存在２７筆大額刷卡清單無實物出入賬內(nèi)記錄，為參保人空刷社保卡個人賬戶套取現(xiàn)金。根據(jù)《２０２２年龍巖市基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務協(xié)議》第二十條第（四）項規(guī)定，２０２３年５月起，龍巖市醫(yī)保中心新羅管理部與龍巖市新羅區(qū)星華藥店解除醫(yī)保協(xié)議并拒付醫(yī)保金額４２２０３元。
三、莆田市仙游康佳醫(yī)院涉嫌騙取醫(yī)保基金案
２０２３年８月，莆田市醫(yī)保局組織專項檢查組根據(jù)國家局下發(fā)線索，對仙游康佳醫(yī)院進行現(xiàn)場檢查，檢查發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院涉嫌通過虛計中、低頻脈沖電治療部位數(shù)量以及虛構(gòu)等速肌力測試和等速肌力訓練項目的方式虛構(gòu)醫(yī)藥服務，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條＊＊款第三項規(guī)定，涉嫌欺詐騙保。根據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百六十六條及《福建省醫(yī)療保障局福建省公安廳關于印發(fā)〈查處騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接工作細則〉的通知》（閩醫(yī)保〔２０２２〕７２號）規(guī)定，莆田市醫(yī)保局仙游分局將該案線索移送仙游縣公安局，對該案予以立案調(diào)查。經(jīng)查實，該院涉嫌欺詐騙保金額約１００萬元，目前已刑拘５名醫(yī)生。
四、龍巖市永定區(qū)湖雷鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院騙取醫(yī)保基金案
２０２３年５月，龍巖市永定醫(yī)保局收到關于永定區(qū)湖雷鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的投訴舉報線索，稱該院存在管理混亂、患者冒用他人醫(yī)保卡就醫(yī)等行為，涉嫌騙取醫(yī)保基金。永定醫(yī)保局立即組織執(zhí)法人員前往湖雷鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院進行調(diào)查核實。經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)該院存在協(xié)助他人冒名就醫(yī)、偽造醫(yī)學文書和掛床住院行為，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條＊＊款、第四十條＊＊款規(guī)定。永定醫(yī)保局對湖雷鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院作出責令改正，要求退回損失的醫(yī)保基金４４３０６．５元，處造成醫(yī)保基金損失金額五倍罰款計２２１５３２．５元并上繳國庫，暫停該院中醫(yī)館６個月涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務。
五、恒潔清運公司李某某涉嫌騙取醫(yī)保基金案
２０２３年７月，南平市建陽區(qū)醫(yī)保部門接到參保人林某現(xiàn)場舉報，稱南平市建陽區(qū)恒潔清運服務有限公司隱瞞自己的工傷情況，在其住院期間未如實填寫外傷認定表，并用林某的醫(yī)保卡結(jié)算，涉嫌騙取醫(yī)保基金。建陽區(qū)醫(yī)保部門隨即對該舉報線索進行核查。經(jīng)核查，該公司法人李某某涉嫌隱瞞真實情況，騙取醫(yī)保基金３９２７１．４９元。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百六十六條、《行政執(zhí)法機關移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條，南平市建陽醫(yī)保局將案件線索移送公安部門立案調(diào)查。
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