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全國醫(yī)保飛行檢查正在持續(xù)推進中。
１０月２３日，２０２３年國家醫(yī)療保障基金第２０次飛行檢查啟動會在福建廈門召開。根據(jù)國家醫(yī)保局部署，飛行檢查組，將對廈門２家定點醫(yī)療機構(gòu)、１家定點零售藥店及市醫(yī)保中心，開展為期１０天左右的檢查。
自８月下旬起，全國醫(yī)保飛行檢查正式拉開序幕，四部門將聯(lián)合組織開展覆蓋全國３１個省（自治區(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的醫(yī)療保障基金飛行檢查，聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗、康復(fù)３個群眾反映問題比較集中的領(lǐng)域。同時，＊＊將定點零售藥店納入檢查對象。截至目前，已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海、河北、海南、廈門等１０多個省區(qū)市開展飛檢工作。
與此同時，國家醫(yī)保局連續(xù)５年聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門開展打擊欺詐騙保專項整治，今年檢察機關(guān)和財政部門也加入其中，聯(lián)動懲戒優(yōu)勢更加凸顯。今年專項整治將聚焦“骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療”等重點領(lǐng)域，力爭做到查處一批重點案件、打擊一批違法行為。本文筆者為大家匯總康復(fù)、理療、中醫(yī)相關(guān)飛檢重點以及案例分析。
康復(fù)、理療、中醫(yī)飛檢重點
１．依法執(zhí)業(yè)：開展康復(fù)、中醫(yī)診療需要有相應(yīng)的科室設(shè)置，并符合相關(guān)資質(zhì)要求。
２．資質(zhì)：根據(jù)《中醫(yī)藥法》，中醫(yī)診療需要中醫(yī)執(zhí)業(yè)類別醫(yī)師開展。
３．康復(fù)診療、中醫(yī)診療的適應(yīng)癥，可以參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范－物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊》《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作手冊（２０１３版）》、物理治療設(shè)備說明書等。
４．康復(fù)、理療、中醫(yī)治療需要有相應(yīng)的記錄單，并且相關(guān)要素齊全：治療項目、治療部位、次數(shù)、劑量、開始時間、結(jié)束時間、治療時間、特殊反應(yīng)、治療師簽名。
５．重點關(guān)注是否存在串換收費（物理治療與設(shè)備相關(guān)、康復(fù)治療與診療項目相關(guān)）：比如將“穴位貼敷（耗材）”串換為“穴位貼敷治療（診療項目）”收費、將“低頻脈沖電”串換為“中頻脈沖電”收費、將“中藥熏洗治療”串換為“中藥熏藥治療”、將“穴位貼敷治療”串換為“貼敷療法”等。關(guān)注設(shè)備注冊證、說明書
６．注意設(shè)備的使用年限：說明書、銘牌。
７．注意工作量與收費量的平衡。
案例分析：康復(fù)項目常見違規(guī)
一、超標(biāo)準(zhǔn)支付
醫(yī)療機構(gòu)在患者的一個住院期間支付康復(fù)項目費用次數(shù)超出醫(yī)保支付限定次數(shù)
舉例１：患者Ａ，阿爾茲海默癥，住院期間使用醫(yī)保基金支付了４次記憶廣度檢查費用，其中１次屬于超標(biāo)準(zhǔn)支付。
根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確記憶障礙患者，記憶廣度檢查費用一個住院期間醫(yī)保支付不超過３次。
合理收費：醫(yī)院應(yīng)結(jié)合臨床實際情況，＊＊多支付３次記憶廣度檢查費用。
舉例２：患者Ｂ，截癱（肌力２級以下），一次住院期間使用醫(yī)保基金支付了４次人體殘傷測定費用，其中的３次屬于超標(biāo)準(zhǔn)支付。
根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確損傷致殘的患者，一個疾病過程支付人體殘傷測定費用不超過１次。
合理收費：醫(yī)院應(yīng)支付１次人體殘傷測定費用。
舉例３：患者Ｃ，腦出血后遺癥，住院６０天，每日進行偏癱肢體綜合訓(xùn)練２次和運動療法１次，醫(yī)保基金同時支付偏癱肢體綜合訓(xùn)練費用和運動療法費用，同時支付兩個項目為超標(biāo)準(zhǔn)支付。
根據(jù)國家醫(yī)保相關(guān)部門規(guī)定：偏癱、截癱肢體綜合訓(xùn)練１個疾病過程支付不超過３個月。與運動療法同時使用時只支付其中１項。
合理收費：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者臨床實際情況選擇一個項目支付。
二、超時間收費
醫(yī)療機構(gòu)在患者一個疾病過程中支付康復(fù)項目的費用天數(shù)超出醫(yī)保支付限定的天數(shù)
舉例１：患者Ｄ，手部掌指骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后進行康復(fù)，醫(yī)保基金支付了１００天的手功能訓(xùn)練費用，其中１０天屬于超時間支付。
根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確的手功能障礙的患者，一個疾病過程手功能訓(xùn)練費用支付不超過９０天。
合理收費：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床實際情況，＊＊多支付９０天手功能訓(xùn)練費用。
舉例２：患者Ｅ，重癥肌無力，在醫(yī)院進行了１９０天的等速肌力訓(xùn)練治療，１次／日，醫(yī)保基金支付１９０天等速肌力訓(xùn)練費用，其中１０天屬于超時間支付。
根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確運動障礙的患者，包括床邊徒手及儀器設(shè)備訓(xùn)練，一個疾病過程支付不超過１８０天，每日不超過１次。
合理收費：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)臨床實際情況，＊＊多支付１８０天等速肌力訓(xùn)練費用。
案例分析：物理治療常見違規(guī)
一、串換收費
醫(yī)療機構(gòu)開展物理治療時，實際使用的儀器與收費項目不一致。
舉例１：醫(yī)療機構(gòu)使用ＴＤＰ理療燈為患者開展治療，收取磁熱療法的費用。此行為屬于串換收費。
合理收費：應(yīng)收取紅外線治療費用。
舉例２：醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間使用冰袋降溫，收取了冷療的費用。此行為屬于串換收費。
冷療應(yīng)使用專門儀器治療，根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定，使用冰袋冷敷屬于一般物理降溫。
合理收費：應(yīng)收取一般物理降溫費用。
舉例３：醫(yī)療機構(gòu)使用紫外線消毒燈在病房進行消毒時，收取空氣負離子治療費用。此行為屬于串換收費。
合理收費：病房紫外線消毒屬于醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)護理服務(wù)項目，不應(yīng)再單獨收取費用。
二、超標(biāo)準(zhǔn)收費
醫(yī)療機構(gòu)在進行物理治療時，收費的項目計價單位與規(guī)定不符。
舉例１：醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間使用了中頻脈沖電治療，按照“每個電極片”收取費用。
根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格（２０１７版）》規(guī)定：中頻脈沖電治療應(yīng)按照“每對電極”收取費用，此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費。
合理收費：中頻脈沖電治療按照“每對電極”收取費用。
舉例２：醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間對患者進行了電子生物反饋療法，實際按照治療部位收取收費，此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費。
根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：電子生物反饋療法計價單位為“次”。
合理收費：電子生物反饋療法按照“次”收取費用。
舉例３：醫(yī)療機構(gòu)開展氣壓治療時，將治療部位分解為小部位進行收費，（如：將下肢分解為腿部、腳部２個部位收取費用）。此行為屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費。
合理收費：經(jīng)查看，腿部與腳部治療在一次治療中可同步進行，應(yīng)按照實際治療操作，收取１部位費用。
三、不合理收費
醫(yī)療機構(gòu)在患者的一個住院期間支付康復(fù)項目費用
醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間開展１項物理治療，但收取２項費用。
舉例１：醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間進行了中頻脈沖電治療，收取了中頻脈沖電治療和中醫(yī)定向透藥２項費用。此行為屬于不合理收費。
經(jīng)查看，該儀器僅具備中頻脈沖電治療功能，無中醫(yī)定向透藥功效。
合理收費：收取中頻脈沖電治療的費用。
舉例２：醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間進行了中藥封包治療，同時收取了中藥封包治療和中藥特殊調(diào)配的費用。
根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：中藥封包治療含藥物調(diào)配。此行為屬于不合理收費。
合理收費：收取中藥封包治療的費用。
案例分析：中醫(yī)及民族醫(yī)常見違規(guī)
一、重復(fù)收費
麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療費用不得重復(fù)收取Ｘ光透視、麻醉費用
舉例：患者Ａ，診斷為腰椎間盤突出，住院期間，醫(yī)生為患者開具麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療，收取麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療、麻醉費用。此種情況屬于重復(fù)收費。
根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務(wù)項目價格》規(guī)定：麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療含Ｘ光透視、麻醉。
合理收費：醫(yī)院應(yīng)僅收取麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療費用。
二、超標(biāo)準(zhǔn)收費
醫(yī)院所做項目為中藥涂擦治療（１０％體表面積以下），但收費按照中藥涂擦治療（１０％體表面積以上）費用收取
舉例：患者Ｂ，診斷為頸椎病，住院期間，醫(yī)生為患者開具中藥涂擦治療（肩頸），收取中藥涂擦治療（１０％體表面積以上）費用。以上情況屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費。
合理收費：收取中藥涂擦治療（１０％體表面積以下）費用。
醫(yī)院所做項目為中藥熏洗治療（局部），但收費按照中藥熏洗治療（半身）費用收取
舉例：患者Ｃ，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，住院期間，醫(yī)生為患者開具中藥熏洗治療（足部），但收費按照中藥熏洗治療（半身）費用收取。以上情況屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費。
合理收費：收取中藥熏洗治療（局部）費用。
醫(yī)院所做項目為小關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)，但收費按照大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)費用收取
舉例：患者Ｄ，因骨性關(guān)節(jié)炎引起的無名指粘連，住院期間，醫(yī)生為患者進行松解治療，實際開展診療項目為小關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)，但收費按照大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)費用收取。以上情況屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費。
合理收費：收取小關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)。
三、串換收費
醫(yī)院所做項目為中頻脈沖電治療，但按照中醫(yī)定向透藥療法收取費用
舉例：患者Ｄ，診斷為膝關(guān)節(jié)腫脹，住院期間，醫(yī)生為患者開具中醫(yī)定向透藥療法，經(jīng)走訪科室及患者，醫(yī)療機構(gòu)實際使用設(shè)備儀器為中頻治療儀，但按照中醫(yī)定向透藥療法收取費用。以上情況屬于串換收費。
合理收費：收取中頻脈沖電治療費用。
醫(yī)院所做項目為大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)，但收費按照上肢關(guān)節(jié)松解術(shù)費用收取
舉例：患者Ｅ，診斷為肩周炎，住院期間，醫(yī)生為患者進行關(guān)節(jié)松解，實際開展診療項目為大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)，但收費按照上肢關(guān)節(jié)松解術(shù)費用收取。以上情況屬于串換收費。
合理收費：收取大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)費用。
醫(yī)院將不可納入醫(yī)保支付的耗材藥物電極片，按照診療項目中藥熱奄包治療進行收費
舉例：患者Ｅ，診斷為急性支氣管炎，住院期間，醫(yī)生為患者開具中頻脈沖電治療＋中藥熱奄包治療，經(jīng)走訪科室及患者，醫(yī)療機構(gòu)實際使用設(shè)備儀器為中頻治療儀，搭配藥物電極片進行治療，但收取中頻脈沖電治療費用與中藥熱奄包治療費用，將電極片費用按照中藥熱奄包治療費用進行收費并納入醫(yī)保報銷。以上情況屬于串換項目收費、超醫(yī)保支付范圍收費。
合理收費：收取中頻脈沖電治療費用。
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