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醫(yī)療保障基金飛行檢查（以下簡稱飛行檢查），是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。
為堅決守護(hù)參保人員的“看病錢”“救命錢”，今年３月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），織密織牢基金監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，切實維護(hù)醫(yī)保基金＊＊。《辦法》將于２０２３年５月１日起實施。
飛行檢查有效遏制“明目張膽”的騙保行為
醫(yī)保基金是百姓的“看病錢”“救命錢”，但是，醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點多、監(jiān)管難度大。以醫(yī)保基金使用主體為例，至少包括四大類：醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參保人。因此，欺詐騙保問題持續(xù)高發(fā)、頻發(fā)，監(jiān)管形勢比較嚴(yán)峻。
隨著近些年醫(yī)保基金監(jiān)管工作的推進(jìn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢依然嚴(yán)峻，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。
飛行檢查是對被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。２０１９年開始，國家醫(yī)保局就已開始組織飛行檢查。過去４年，累計派出飛行檢查組１８４組次，飛行檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)３８４家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金４３．５億元。綜合運(yùn)用協(xié)議管理、行政處罰、行刑銜接等多種方式，嚴(yán)厲打擊重復(fù)收費(fèi)、過度診療、分解住院等各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。而在地方層面，僅２０２２年各省就飛行檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)２７５６家，追回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金２２．９億元。
新形勢下醫(yī)保飛行檢查制度不斷完善
國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，隨著飛行檢查的全面推進(jìn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但基金監(jiān)管總體形勢依然嚴(yán)峻，部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大。同時，歷年實踐也反映出現(xiàn)行飛行檢查制度在工作流程、權(quán)利義務(wù)、問題處理等方面還存在一些不足，不能充分滿足新形勢下的基金監(jiān)管工作要求，制度保障力度有待加強(qiáng)。
《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》共５章３２條，聚焦飛行檢查啟動、檢查、處理３個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點細(xì)化了飛行檢查適用范圍、明確了檢查要求、強(qiáng)化了對檢查行為的監(jiān)督管理等。
在適用范圍方面，《辦法》規(guī)定組織實施飛行檢查的層級為國家和省級醫(yī)療保障行政部門。被檢查對象范圍為醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機(jī)構(gòu)等。
《辦法》進(jìn)一步規(guī)范了飛行檢查行為，強(qiáng)化了飛行檢查工作機(jī)制，有效突出飛行檢查檢查對象廣泛、檢查方式多樣、部門聯(lián)動緊密、檢查結(jié)果權(quán)威、打擊力度大、震懾作用強(qiáng)等特點。《辦法》規(guī)定，飛行檢查組應(yīng)當(dāng)由執(zhí)法人員和熟悉相關(guān)專業(yè)的其他人員組成，明確“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制和針對舉報投訴、智能監(jiān)控、媒體曝光等情形的突擊檢查形式。同時，《辦法》規(guī)定被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)配合做好飛行檢查有關(guān)工作，及時提供真實、完整、準(zhǔn)確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)材料，根據(jù)檢查需要，可派行政執(zhí)法、醫(yī)保稽核人員配合現(xiàn)場檢查工作。
《辦法》進(jìn)一步擴(kuò)大了啟動檢查的情形和形式，確保飛行檢查能夠＊＊、快速、徹底撕開“問題口子”，實現(xiàn)“點上開花”，既發(fā)揮飛行檢查利劍震懾和打擊作用，又通過及時揭露普遍性、典型性、苗頭性、領(lǐng)域性等問題，促進(jìn)基金監(jiān)管工作的“點線面”結(jié)合，有效推動構(gòu)建全方位、多層次、立體化的基金監(jiān)管體系，從而不斷提高基金使用效率，切實維護(hù)醫(yī)保基金＊＊。
值得注意的是，為了加強(qiáng)飛行檢查后續(xù)處理效果，《辦法》強(qiáng)調(diào)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo)，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。并要求針對飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長期存在、比較突出的問題，可以約談被檢查對象和相關(guān)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)人。
部分省份啟動２０２３年度醫(yī)保飛行檢查
根據(jù)《辦法》，省級醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)組織實施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。目前，已有部分省份啟動了本年度醫(yī)保飛行檢查。
例如今年２月，遼寧省醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)２０２３年度全省醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查工作方案的通知》，明確開展２０２３年度全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查。根據(jù)方案，遼寧省級飛檢檢查范圍為１４個市，采取“１４＋２”的形式，在對１４個市開展全覆蓋檢查的基礎(chǔ)上，對沈陽、大連兩市各加查一次，全省共進(jìn)行１６次飛行檢查。檢查對象按照“３＋１”模式確定，每次省級飛檢針對３家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、１家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查，包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、二級和三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)各１家，其中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或分中心，二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在同級醫(yī)院基金收入前１５名中確定。
３月１４日，２０２３年度甘肅省醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查慶陽啟動會召開。會上，飛檢組就２０２３年度全省醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查的依據(jù)、范圍、重點做了說明，并對飛檢工作提出了明確要求。市醫(yī)保局、市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院、華池縣劉曉云醫(yī)藥有限公司分別做了表態(tài)發(fā)言。
４月１４日，海南省醫(yī)保局召開了２０２３年定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)省級飛行檢查啟動會。會上，選取確定６家三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和１８家二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為今年省級飛行檢查對象。
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