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２０２４醫保快報出爐！改革再突破，醫療、醫藥創新提速
３月２１日，國家醫保局發布《２０２４年醫療保障事業發展統計快報》，全面展示了我國醫療保障事業的最新進展。除每年都會披露的基本醫保、生育保險、鄉村發展、異地就醫、醫保目錄、支付方式改革、招標采購等內容外，本次新增＂價格監測和信用評價取得新進展＂、＂醫保基金監管保障基金安全＂、＂醫保助力經濟社會發展情況＂三大亮點內容。同時，特別提到了國家醫保局在＂三結算＂賦能醫療、醫藥；支持醫藥創新方面的顯著成效。
／０１／價格監測和信用評價取得新進展
２０２４年，國家醫保局組織開展＂四同＂藥品（通用名、廠牌、劑型、規格均相同的藥品）價格協同治理，被業內稱為史上最嚴藥價治理。
２０２４年，整理司法等部門公開案源信息１３６９條，累計通報３批全國醫藥商業賄賂案源。截至２０２４年底，各地評定一般失信企業６１２家、中等失信企業７６家、嚴重失信企業４０家、特別嚴重失信企業７家。
隨后，國家醫保局下發《關于開展＂上網店，查藥價，比數據，抓治理＂專項行動的函》，提出查找網絡售藥平臺＂即送價＂，并在藥品價格信息監測中引入＂即送價＂為錨點進行比價，治理不合理高價。《函》同時確定，優先從網絡售藥平臺中銷售量大、銷售金額高的大型連鎖互聯網藥店查詢當日同城即時配送模式價格，作為網絡售藥平臺＂即送價＂。
表：專項行動涉及的藥品
２０２５年１月２日，國家醫保局公布了全國２９個省份定點藥店醫保藥品比價小程序查詢方式，并明確將持續指導各地加快落實定點藥店比價小程序建設任務，不斷提高比價小程序的知曉率和使用率。
表：各省藥品比價小程序
截至去年年底，四同藥品價格治理目標已基本實現，總計規范了 ２．７萬個藥品品規的價格。近期，國家醫保局通過建立全國掛網藥品價格一覽表，對首次漲價、高漲幅等異常價格行為進行顏色標識，進一步規范藥品價格，確保價格透明合理。３月２０日，新疆發布《關于自治區、兵團藥品價格治理的通知》，截至目前，已有２８個省開展價格治理相關工作，藥價調整進入下一階段。
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／０２／醫保基金監管保障基金安全
２０２４年，全國醫保系統共追回醫保基金２７５億元，其中通過協議處理挽回基金損失２３３．６３億元，查實欺詐騙保機構２００８家，移交司法機關１０４５家、移交紀檢監察機關３６３８家、移交衛生健康等行政部門９７３４家。聯合公安機關偵辦醫保案件３０１８起，抓獲犯罪嫌疑人１０７４１名，涉案金額２４．３億元。通過智能監管子系統挽回醫保基金損失３１億元。
２０２４年，全國共發放舉報獎勵７５４人次，獎勵金額１８６．６萬元。
醫保基金監管手段：
２０２５年，藥品追溯碼醫保基金監管走上前臺。３月１９日，國家醫保局等４部門聯合發布藥品追溯碼新規，要求加強藥品追溯碼在醫療保障和工傷保險領域的集采應用，２０２５年１月１日起，將全面推進＂碼上＂嚴監管。隨著藥品追溯碼的全量采集應用，醫保基金監管進入了新時期、新階段。大數據時代，藥品回流、串換等違法違規行為已經＂無所遁形＂。國家醫保局將充分發揮藥品追溯碼數據價值，構建各類大數據模型，加強信息化建設，拓展監管應用場景，對串換、倒賣醫保藥品、空刷套刷醫保卡、偽造處方等違法違規使用醫保基金行為開展精準打擊，加大處置力度。
除了技術層面的創新，還注重從制度上規范醫保基金管理。強化醫療機構作為醫保基金使用主體的責任，４月起，國家醫保局將對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過＂四不兩直＂方式開展飛行檢查。＂四不兩直＂即不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場。截至３月２０日，河北、廣西、陜西、云南等多地已經開展醫保基金自查自糾，并針對性制定了問題清單。從自糾自查發布的檢查范圍來看，今年在心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗６個領域的基礎上，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫學３個領域。
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／０３／醫保助力經濟社會發展情況
２０１８年至２０２４年醫保基金累計支出１６．４８萬億元，年均增速達１１％，既為廣大人民群眾看病就醫提供了堅實保障，也為醫藥行業發展、醫藥技術進步、產業能力提升提供了有力支持。擴大個人賬戶共濟的人員范圍和資金使用范圍，２０２４年個人賬戶共濟使用５１２億元，促進盤活存量資金，有效減輕參保人就醫負擔。
／０４／＂三結算＂賦能醫療、醫藥
醫保基金對醫療機構的即時結算，已在１７０個統籌地區開展，大幅壓縮醫保基金撥付時限，最短壓縮到１個工作日，２０２５年年底將覆蓋８０％統籌地區。逐步擴大醫保基金對醫藥企業的直接結算，目前已超過１０個省份開展了醫保基金對集采中選企業的直接結算，企業的貨款結算周期從原來的至少６個月縮減為交貨驗收合格后次月底前，２０２５年年底將基本推開。謀劃推進同步結算，研究醫保數據賦能商業保險公司、醫保基金與商業保險同步結算以及其他有關支持政策。
三結算，指的是醫保基金對醫療機構即時結算、對藥品企業直接結算、對商保公司同步結算。早在去年 １１ 月開始，國家醫療保障局黨組書記、局長章軻在赴多地調研醫療保障工作時，都強調探索構建以直接結算、即時結算、同步結算為基礎的醫保科學結算體系。
１２月的全國醫療保障工作會議上明確，優化醫保支付機制，賦能醫藥機構健康發展是２０２５ 年一大工作重點；其中，要推動醫保與定點醫藥機構即時結算，與醫藥企業直接結算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫保同步結算。
今年，國家醫保局發布《關于推進基本醫保基金即時結算改革的通知》，明確規定 ２０２５ 年全國 ８０％左右統籌地區基本實現基本醫保基金與定點醫藥機構即時結算。到２０２６年，全國所有統籌地區都要達成這一目標。三結算的逐步落地，將徹底顛覆曾經醫保的支付模式。
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／０５／首次單獨強調創新藥，創新藥迎來＂春天＂！
本次《統計快報》首次單獨提及創新藥。國家醫保局建立了以新藥為主體的醫保準入和談判續約機制，創新藥從上市到納入醫保的時間大大縮短，２０１８年至２０２４年，醫保談判新增藥品協議期內銷售額超過５４００億元，其中醫保基金支出超過３７００億元。
表：歷年新增談判品種平均降幅
在２０２４版醫保目錄調整中，新增的９１種藥品中有９０種為５年內新上市品種，其中有３８種＂全球新＂創新藥被新增納入醫保目錄，創新藥的談判成功率超過９０％，無論是比例還是數量都創歷年新高。
１月１７日，國家醫保局＂保障人民健康 賦能經濟發展＂新聞發布會明確了，丙類目錄的藥品范圍、使用范圍、工作安排（計劃２０２５年內發布第一版）、支持落地應用，同時確定從２０２５年開始醫保藥品目錄調整時間會適當提前。
藥品范圍：作為基本醫保藥品目錄的有效補充，主要聚焦創新程度很高、臨床價值巨大、患者獲益顯著，但因超出＂保基本＂定位暫 時無法納入基本醫保目錄的藥品，重點納入符合條件的創新藥，為商業健康保險藥品目錄制定提供公共服務和政策支持。
使用范圍：引導支持商業健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍。
工作安排：丙類目錄與每年的基本醫保藥品目錄調整同步開展，計劃于今年年內發布第一版。工作程序擬參照醫保目錄調整程序，但會發揮好市場主體的決定性作用，保險公司充分參與。丙類目錄的商保結算價格由國家醫保局組織保險公司與醫藥企業協商確定，探索更嚴格的價格保密措施。
支持落地應用：對于丙類目錄藥品可不計入參保人自費率指標和集采中選可替代品種監測范圍，符合條件的病例可不納入按病種付費范圍，實行按項目付費。
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／０６／藥品價格形成總覽
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