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各市（州）醫療保障局、衛生健康委、中醫藥管理局，長白山管委會醫療保障局、衛生健康局、中醫藥管理局，梅河口市醫療保障局、衛生健康局、中醫藥管理局：
為貫徹落實《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》（國衛基層發〔２０２３〕４１號）和《關于優化基層醫療衛生機構布局建設的指導意見》（國衛基層發〔２０２５〕２號）精神，促進醫療、醫保、醫藥協同發展與治理，持續優化基層醫療資源配置，構建分級診療、合理診治和有序就醫新秩序，推動我省緊密型縣域醫共體實現高質量發展，現就落實緊密型縣域醫共體（以下簡稱醫共體）實行醫保總額付費管理相關工作通知如下：
一、實施范圍和程序
（一）申報條件。經衛生健康部門評定，確認為緊密型縣域醫共體的，可以申報實施醫保總額付費管理。
（二）申報流程。由醫共體牽頭醫院報縣級衛生健康部門同意后，向縣級醫保部門提出申請，并附衛生健康部門審核意見及醫共體內成員單位委托授權等材料。縣級醫保部門對申請材料審核后，報送至市（州）級醫保部門備案。
（三）協議簽訂。醫共體牽頭醫院代表全體成員單位與醫保經辦機構簽訂醫保服務協議，醫保經辦機構不再與各成員單位分別簽訂醫保服務協議。醫保服務協議中應明確醫共體總額付費范圍、政策、標準等。
二、實施醫保總額付費管理
（一）統一制定醫共體醫保付費總額。市（州）級醫保部門按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，合理編制醫保基金支出預算，執行我省統一的區域點數法總額預算和多元復合式醫保支付相關政策。在實行區域總額預算的前提下，以歷史數據為依據，綜合考量醫共體醫保基金歷史實際支出情況、統籌區參保人醫療服務需求等因素，合理確定醫共體年度預算總額。對于當年因政策調整等原因導致醫共體醫保基金支出增加或減少的，應適當調整預算。預算總額應根據統籌區實際情況，涵蓋城鎮職工及城鄉居民醫保的全口徑基金。通過合理控費和加強健康管理實現醫保基金支出結余的醫共體，不降低下年度總額付費預算指標。對中醫醫療機構牽頭組建的醫共體在總額預算上給予適當傾斜。縣域內其他非醫共體定點醫療機構繼續按原付費方式付費。
（二）統一醫共體醫療費用結算方式。對實施醫保總額付費管理的醫共體內各成員單位發生的醫療費用，醫保經辦機構與醫共體牽頭醫院統一結算、清算。結算、清算相關流程及政策按全省統一規定執行。
（三）建立醫共體“合理結余留用、合理超支分擔”機制。嚴格落實執行我省經辦機構與服務機構間“合理結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。
（四）強化異地就醫醫療費用管理。在實行醫共體總額付費的縣域內，醫共體牽頭醫院應加強異地就醫管理，提升本地醫療服務可及性和質量，保持異地醫療費用占比相對穩定，力爭降低。本地異地就醫費用占比較上一年度增高的部分，應從醫共體付費總額中適當扣減；醫共體醫療費用總額在縣域內醫療費用總額中的占比變化較大的，應在年終清算中對年初確定的醫共體付費總額進行相應調整。
三、配套支持政策措施
（一）完善醫共體醫保支付政策。支持醫共體按照上下轉診用藥需求，做好縣、鄉、村用藥種類銜接，擴大基層慢性病、常見病藥品種類，提升基層用藥保障水平。將基層中醫適宜技術、門診輔助檢查檢驗項目納入醫保報銷范圍，引導群眾基層首診，推動形成合理有序就醫秩序。在醫共體內實現基層首診、雙向轉診的住院參保人員，起付線按較高等級醫療機構標準確定，不再重復計算。對非急性發作期需長期住院的精神類、護理類、康復類等疾病患者，以及在門診進行診治和處方服務（包括普通門診和門診慢特病）的患者，依據縣域醫共體內各成員單位等級，享受差別化待遇報銷政策。優先將醫共體內有能力開展失能照護服務的牽頭醫院、鄉鎮衛生院，納入長期護理保險定點機構，提高鄉村長護險服務供給能力。符合條件的統籌區，對實行醫保總額付費管理的醫共體可預撥不少于１個月的醫保基金，減輕醫共體墊資壓力。醫共體醫保結余基金作為醫共體業務收入由醫共體留用支配，以調動醫療衛生人員積極性。
（二）加強醫共體藥品耗材統一管理。實行醫共體總額付費的縣（市）要依托牽頭醫院建立醫共體統一采購賬戶、統一用藥目錄、統一采購配送、統一采購價格、統一支付貨款的“五統一”采購模式，降低藥品和醫用耗材采購成本，提高采購效率和質量。醫共體牽頭醫院應嚴格落實集中帶量采購政策，整體進行報量，優先采購使用集采中選產品，提升基層醫療衛生機構中選產品供應保障水平，滿足基層患者就醫需求。
（三）健全適宜基層的醫療服務價格機制。進一步完善基層醫療服務價格項目，不斷完善醫療服務項目價格動態調整機制，優先向促進分級診療、體現基層醫療特色的醫療服務項目傾斜。落實“互聯網＋”醫療服務項目價格政策，促進互聯網診療、遠程會診等醫療服務向基層延伸。
四、相關工作要求
（一）加強部門協同聯動。各地醫保、衛生健康、中醫藥部門要充分認識醫共體總額付費工作對優化醫療資源配置、提升基層醫療服務能力的戰略意義。切實加強組織領導，明確部門職責分工，深化協作配合，依托醫保數據工作組機制推動數據互通共享。要注重總結實踐經驗，完善政策措施，同步做好政策宣傳引導工作。各地醫保部門應結合本地醫共體申報實際，研究制定醫共體醫保總額付費方案，報省級醫保部門備案后組織實施，確保２０２５年１０月底前有序啟動、穩步推進各項工作。
（二）強化服務管理與風險防控。各級衛生健康、中醫藥部門要壓實行業管理主體責任，加快推進醫共體建設，健全內部運行管理機制，規范醫療服務行為，全面提升醫共體整體服務能力。各級醫保部門要做好醫保付費和服務管理，在擬定醫保服務協議時，要明確醫保部門與醫共體在總額付費工作中的權利、責任和義務，規范雙方在醫保基金管理、醫療服務提供、費用結算等方面的行為。醫共體要合理控制發展規模，優化內部結構，將醫共體醫療費用總額在全縣醫療費用總額中的占比、本地參保人員異地醫療費用占比及醫共體內基層醫療機構醫療費用占比保持相對穩定。各部門要同步加強對醫共體醫療費用、轉外就醫、基金使用等情況的動態監測和運行分析，定期收集、整理和分析相關數據，及時掌握醫共體運行狀況和醫保基金使用情況，建立醫保基金風險預警機制，采取有效措施防范化解風險，保障醫保基金安全穩定運行。
（三）健全考核評價與激勵約束機制。各級衛生健康、中醫藥部門要健全醫共體建設監測評價指標體系，推動縣域醫療衛生機構形成責任、管理、服務、利益共同體。各地醫保部門須切實履行醫保基金監管責任，建立權責對等的協議管理規則；完善激勵約束機制，將年度考核結果與基金結余留用、質量保證金返還、付費總額確定等直接掛鉤，提高醫保基金使用效率。
吉林省醫療保障局 吉林省衛生健康委員會 吉林省中醫藥管理局
２０２５年７月１４日
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