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各市（州）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，長白山管委會醫(yī)療保障局、財(cái)政局，梅河口市醫(yī)療保障局、財(cái)政局：
根據(jù)《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔２０２４〕２１號）要求，現(xiàn)就完善異地就醫(yī)結(jié)算工作，加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、加強(qiáng)異地就醫(yī)備案管理
（一）強(qiáng)化異地就醫(yī)備案管理。參保人員辦理異地就醫(yī)備案后可以享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，各級醫(yī)保部門要嚴(yán)格執(zhí)行異地就醫(yī)備案政策，原則上“先備案，后結(jié)算”，按照不同情形辦理異地就醫(yī)備案：
１．異地長期居住人員備案。在就醫(yī)地長期居住、生活的職工參保人員、城鄉(xiāng)居民參保人員，提供異地安置認(rèn)定材料（異地戶籍或異地身份證）或長期居住認(rèn)定材料可辦理異地就醫(yī)備案。其中，提供異地戶籍或異地身份證備案的有效期為長期有效；提供長期居住認(rèn)定材料的根據(jù)材料上標(biāo)明的有效期確定有效期，提供長期居住認(rèn)定材料未注明有效期的，備案有效期為一年。
在職職工參保人員長期駐外工作、進(jìn)修（學(xué)習(xí)）的，提供異地工作證明材料（能夠證明參保人員在就醫(yī)地工作、進(jìn)修（學(xué)習(xí)）等材料）可辦理異地就醫(yī)備案，備案有效期根據(jù)提供材料標(biāo)明的有效期確定，提供材料未注明有效期的，備案有效期為一年。
２．轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員備案。參保人員辦理異地長期居住備案或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案后，可由就醫(yī)地具有轉(zhuǎn)診權(quán)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理再轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)。跨省異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不支持此項(xiàng)業(yè)務(wù)辦理前，由參保人員經(jīng)線上或線下途徑向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理再轉(zhuǎn)診業(yè)務(wù)。
３．其他臨時外出就醫(yī)備案。其他臨時外出就醫(yī)人員在異地就醫(yī)備案后，可在就醫(yī)地直接結(jié)算。
因參保人本人原因（如就醫(yī)時未主動告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保身份導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照自費(fèi)方式結(jié)算、在結(jié)算時自行選擇了自費(fèi)結(jié)算等情形），應(yīng)直接結(jié)算未直接結(jié)算的，回參保地報(bào)銷時醫(yī)保支付比例在相應(yīng)待遇檔基礎(chǔ)上降低１０個百分點(diǎn)。
（二）完善異地就醫(yī)備案服務(wù)。符合辦理異地就醫(yī)備案條件（除其他臨時外出就醫(yī)外），但無法及時提供備案材料的，可申請承諾制備案。承諾制備案有效期６個月，承諾制備案開始至補(bǔ)齊材料時間內(nèi)不得變更備案信息。承諾制備案到期后，參保人員未履行承諾補(bǔ)齊材料的，不得再次申請承諾制備案。
結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案參保人員，提供的備案材料應(yīng)證明住院前在就醫(yī)地已經(jīng)長期居住（工作、生活），且起始時間最長可提前３０日（以申請備案日期為準(zhǔn)）。
各統(tǒng)籌區(qū)要規(guī)范線上備案告知書，明確不同類型備案人員備案材料、備案時效、變更時限、補(bǔ)辦政策，注明統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦服務(wù)電話等。對于省本級和省會城市均開通就醫(yī)地服務(wù)的（包括省本級與長春市市本級），參保地要做好就醫(yī)地醫(yī)保區(qū)劃編碼關(guān)聯(lián)和政策解釋，保證參保人備案到省本級或省會城市時，均可按規(guī)定享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的異地就醫(yī)人員在長春市內(nèi)省本級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)，由省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理。
（三）完善異地就醫(yī)備案辦理流程。各統(tǒng)籌區(qū)要嚴(yán)格執(zhí)行《吉林省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單（２０２４年版）》，規(guī)范異地就醫(yī)備案材料名稱和辦理流程，做到省內(nèi)與跨省、線上與線下、吉林省辦理渠道與國家統(tǒng)一辦理渠道保持一致。各統(tǒng)籌區(qū)要在《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案個人承諾書》和《告知書》中明確承諾的具體內(nèi)容、要求以及違反承諾相應(yīng)的處理辦法，細(xì)化辦事承諾方式，完善容缺受理服務(wù)關(guān)鍵要素，做好事中事后校驗(yàn)核實(shí)工作。完善正常備案參保人員線上備案取消業(yè)務(wù)流程，允許參保人自主取消備案（自助備案除外）
二、合理確定異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷政策
各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、人民健康需求、醫(yī)保基金支撐能力和分級診療要求，依據(jù)就醫(yī)類型合理確定異地就醫(yī)差異化結(jié)算報(bào)銷政策。基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)少于 ６ 個月、參保人異地就醫(yī)需求多的統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)防范，自行完善異地就醫(yī)結(jié)算報(bào)銷政策。自行政策調(diào)整須提前報(bào)省級醫(yī)療保障、財(cái)政部門備案同意后執(zhí)行。
三、做好參保地服務(wù)管理
（一）優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)。參保地各級醫(yī)保部門要加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，引導(dǎo)參保群眾有序就醫(yī)。要加強(qiáng)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，健全工作機(jī)制，明確責(zé)任分工，在問題協(xié)同、業(yè)務(wù)審核、信息共享等方面加快提升各級經(jīng)辦業(yè)務(wù)協(xié)同能力。要建立健全每日報(bào)錯治理機(jī)制、系統(tǒng)運(yùn)維報(bào)告機(jī)制、系統(tǒng)應(yīng)急處置機(jī)制，切實(shí)強(qiáng)化異地就醫(yī)直接結(jié)算信息系統(tǒng)支撐保障作用。要加強(qiáng)資金清算調(diào)度，強(qiáng)化醫(yī)保部門與財(cái)政部門協(xié)作配合，完善信息交互和資金撥付流程。
（二）完善費(fèi)用協(xié)查工作機(jī)制。參保地各級醫(yī)保部門要對參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行審核，對超過３萬元住院疑似違規(guī)費(fèi)用可通過國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊費(fèi)用協(xié)查功能發(fā)起協(xié)查工作。對確需就醫(yī)地協(xié)查的未超過３萬元的其他費(fèi)用，可依托國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理模塊等多種渠道發(fā)起問題協(xié)同。
（三）加強(qiáng)參保地費(fèi)用協(xié)查聯(lián)動。參保地各級醫(yī)保部門要加強(qiáng)與就醫(yī)地醫(yī)保部門聯(lián)動機(jī)制，對參保人員在辦理承諾制備案期間承諾事項(xiàng)不屬實(shí)且發(fā)生醫(yī)保基金支付的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)予以追回。
四、強(qiáng)化就醫(yī)地管理
（一）做好異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理。各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理工作，指導(dǎo)各異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)做好門診、住院費(fèi)用明細(xì)信息傳輸工作。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對異地就醫(yī)患者進(jìn)行身份識別，驗(yàn)證醫(yī)保信息，實(shí)時上傳就醫(yī)和結(jié)算信息，為異地就醫(yī)人員提供與本地參保人員相同的醫(yī)藥、醫(yī)保服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供異地醫(yī)保服務(wù)應(yīng)與本地服務(wù)資質(zhì)一致。跨省門診慢特病直接結(jié)算服務(wù)應(yīng)在就醫(yī)地選定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行。異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行動態(tài)管理，對異地就醫(yī)相關(guān)業(yè)務(wù)出現(xiàn)違法、違規(guī)、違約的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，暫停異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
（二）推動將異地就醫(yī)費(fèi)用納入ＤＲＧ／ＤＩＰ管理。完善省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)行ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)管理相關(guān)政策措施，各統(tǒng)籌區(qū)作為就醫(yī)地應(yīng)于每年年末前完成下年度省內(nèi)異地費(fèi)用的付費(fèi)方案編制工作，編制時應(yīng)充分與參保地協(xié)商，達(dá)成一致后報(bào)省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案審核并納入本地服務(wù)協(xié)議。對就醫(yī)地與參保地?zé)o法達(dá)成一致意見的，由省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)基金收支余情況統(tǒng)籌安排。各統(tǒng)籌區(qū)應(yīng)做好醫(yī)保基金運(yùn)行監(jiān)測，充分總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、分析問題、完善機(jī)制、優(yōu)化系統(tǒng)，提高結(jié)算清算效率。探索跨省異地就醫(yī)ＤＲＧ／ＤＩＰ付費(fèi)改革舉措。
（三）完善費(fèi)用協(xié)查工作機(jī)制。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)經(jīng)辦規(guī)程》要求，做好疑似違規(guī)費(fèi)用的協(xié)查工作，按要求做好問題響應(yīng)和處理，及時反饋費(fèi)用協(xié)查結(jié)果。
（四）做好省內(nèi)異地生育直接結(jié)算工作。進(jìn)一步簡化異地生育直接結(jié)算的流程，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，督促其嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)療費(fèi)用的合理支出。
（五）加強(qiáng)就醫(yī)地日常審核。壓實(shí)就醫(yī)地醫(yī)保部門屬地管理職責(zé)，規(guī)范異地患者醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治。各就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地同質(zhì)化管理，相關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用納入本地智能審核和核查檢查范圍，加強(qiáng)日常審核，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為。壓實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管責(zé)任，將異地就醫(yī)基金使用無差別統(tǒng)一納入本地監(jiān)管。推動建立高效迅速、銜接流暢的跨區(qū)域協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，探索區(qū)域監(jiān)管聯(lián)動，實(shí)現(xiàn)協(xié)同監(jiān)管、聯(lián)合檢查、聯(lián)合懲戒。就醫(yī)地醫(yī)保部門要強(qiáng)化監(jiān)督指導(dǎo)，及時跟蹤監(jiān)測異地就醫(yī)費(fèi)用審核扣款情況。省醫(yī)療保障局將審核扣款情況納入中央財(cái)政醫(yī)療服務(wù)與保障能力提升補(bǔ)助資金 （醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)部分）績效評價(jià)指標(biāo)體系，對異地就醫(yī)直接結(jié)算審核扣款率明顯低于本地就醫(yī)平均審核扣款率的地區(qū)，降低績效評價(jià)得分。
五、做好異地就醫(yī)資金清算管理工作
（一）加強(qiáng)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算。各地區(qū)在當(dāng)期清算前要完成所有異地結(jié)算資金的對賬，做到對賬率達(dá)到１００％；每期結(jié)算數(shù)量金額應(yīng)包括當(dāng)期全部異地結(jié)算數(shù)據(jù)，要做到結(jié)算率達(dá)到１００％，不能出現(xiàn)遺漏或延遲結(jié)算情況；要對每一筆符合條件的異地清算資金進(jìn)行申請清算，做到申請清算率達(dá)到１００％，保證整個異地清算資金的管理工作高效、準(zhǔn)確、規(guī)范地進(jìn)行。
（二）切實(shí)做好清算資金收付工作。各地區(qū)要保障異地清算資金收付工作的順利進(jìn)行，在清算資金的收付過程中，要嚴(yán)格按照規(guī)定的要求按時足額撥付清算資金。如因特殊情況不能按時限完成撥付的，須提交申請報(bào)告，詳細(xì)說明不能按時撥付的具體原因和預(yù)計(jì)完成撥付的時間。
六、加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算監(jiān)測工作
各級醫(yī)保部門要做好住院費(fèi)用明細(xì)和結(jié)算清單上傳工作，加強(qiáng)日常監(jiān)測，定期開展異地就醫(yī)結(jié)算運(yùn)行分析，及時發(fā)現(xiàn)基金使用異常情況，加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算對醫(yī)保基金運(yùn)行影響監(jiān)測，有效識別并防范基金安全隱患。
加強(qiáng)跨部門協(xié)作和信息共享，充分利用大數(shù)據(jù)手段，精準(zhǔn)快速鎖定欺詐騙保、違反定點(diǎn)協(xié)議的可疑線索，提升精準(zhǔn)打擊能力。異地就醫(yī)集中地區(qū)的醫(yī)保部門經(jīng)費(fèi)保障應(yīng)適當(dāng)向異地就醫(yī)監(jiān)管工作傾斜。優(yōu)化異地就醫(yī)子系統(tǒng)與監(jiān)管系統(tǒng)信息互通，完善異地就醫(yī)子系統(tǒng)預(yù)警監(jiān)測評估處置的功能。完善異地就醫(yī)追回資金退回工作機(jī)制。
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