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一條自動(dòng)發(fā)送的短信，讓剛做完心臟手術(shù)的長(zhǎng)沙市民馬先生體驗(yàn)到了醫(yī)保服務(wù)的溫度。＂由于您滿足冠心病ＰＣＩ術(shù)后特門(mén)待遇免申即享的條件，現(xiàn)已經(jīng)為您申請(qǐng)冠心病ＰＣＩ術(shù)后特門(mén)待遇……＂五月底，剛在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院接受冠心病介入手術(shù)（ＰＣＩ術(shù)）并植入３枚支架的馬先生，在辦理出院結(jié)算時(shí)收到了這條來(lái)自湖南省醫(yī)保局的短信。
他還沒(méi)來(lái)得及研究如何申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇，醫(yī)保服務(wù)已＂主動(dòng)敲門(mén)＂。而在過(guò)去，他要經(jīng)歷準(zhǔn)備病歷、填寫(xiě)申請(qǐng)表、醫(yī)院初審、醫(yī)保局專(zhuān)家復(fù)評(píng)等層層環(huán)節(jié)，耗時(shí)可能長(zhǎng)達(dá)數(shù)周。＂以往聽(tīng)朋友說(shuō)，申請(qǐng)這些門(mén)診慢特病待遇要準(zhǔn)備很多材料，還要跑好幾個(gè)部門(mén)，沒(méi)想到現(xiàn)在醫(yī)保政策這么好，待遇直接就送到家門(mén)口了！＂馬先生感慨道。
冠心病ＰＣＩ術(shù)作為治療急性心肌梗死的重要措施，術(shù)后患者需終身服用抗凝及控血脂藥物維持健康。這些藥物費(fèi)用不菲，門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇成為患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)支柱。傳統(tǒng)申請(qǐng)模式下，患者需在出院后自行收集整理病歷、診斷證明、手術(shù)記錄等材料，提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審，再由醫(yī)保局組織專(zhuān)家復(fù)評(píng)。整個(gè)流程不僅材料繁雜，而且等待審核時(shí)間漫長(zhǎng)，環(huán)節(jié)眾多。＂一個(gè)待遇周期到期后，老年病、慢性病患者需要到醫(yī)保窗口持近期相關(guān)資料來(lái)辦理待遇復(fù)審，手續(xù)較繁瑣。＂湖南省人民醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)部副主任黃茜描述了改革前的狀況許多不熟悉流程的患者，特別是老年人，常常因材料不全或填寫(xiě)錯(cuò)誤反復(fù)奔波。即便材料齊全，層層審批也耗費(fèi)大量時(shí)間，導(dǎo)致部分患者未能及時(shí)享受待遇，增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
２０２５年５月３０日，湖南省醫(yī)保局推出＂湘醫(yī)保·心服務(wù)＂惠民提效２８項(xiàng)舉措，其中＂冠心病ＰＣＩ術(shù)后＂門(mén)診慢特病待遇＂免申即享＂服務(wù)在省本級(jí)率先試點(diǎn)。通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)大數(shù)據(jù)提取與篩選，系統(tǒng)自動(dòng)抓取參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的記錄。當(dāng)識(shí)別到規(guī)范化診斷名稱、手術(shù)目錄編碼及支架耗材編碼等關(guān)鍵信息時(shí)，無(wú)需人工申請(qǐng)，系統(tǒng)即自動(dòng)完成門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定。＂免申即享＂不僅是技術(shù)升級(jí)，更是醫(yī)保服務(wù)理念的根本轉(zhuǎn)變－－從＂人找政策＂變?yōu)椋⒄哒胰耍ⅰ?/p>
這種轉(zhuǎn)變背后是政府職能從管理型向服務(wù)型的深刻轉(zhuǎn)型。技術(shù)賦能成為關(guān)鍵支撐。湖南模式依托醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)提取與篩選能力，青島建立了隨機(jī)派單的集中審核平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全流程溯源；安徽靈璧則安排專(zhuān)人定期通過(guò)系統(tǒng)提取篩選參保人就醫(yī)信息。這些創(chuàng)新都建立在數(shù)據(jù)互通共享和智能審核的技術(shù)底座上。＂免申即享的生命力在于病種擴(kuò)展。＂目前湖南試點(diǎn)僅覆蓋冠心病ＰＣＩ術(shù)后單一病種，青島覆蓋兩類(lèi)，安徽靈璧雖覆蓋３７個(gè)病種但僅限于縣域范圍。下一步需科學(xué)論證擴(kuò)大病種范圍，讓更多慢特病患者受益。
對(duì)于高齡、數(shù)字困難群體，仍需保留線下服務(wù)通道。安徽靈璧的＂敲門(mén)行動(dòng)＂和青島的＂１５分鐘醫(yī)保服務(wù)圈＂提供了有益借鑒。線上便捷與線下溫情結(jié)合，才能實(shí)現(xiàn)服務(wù)全覆蓋。各地試點(diǎn)成熟后，需推動(dòng)省級(jí)乃至全國(guó)層面的制度統(tǒng)一。青島已率先落實(shí)省內(nèi)門(mén)診慢特病資格互認(rèn)，參保關(guān)系在省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)無(wú)需再次提交材料。這一經(jīng)驗(yàn)值得推廣。隨著＂免申即享＂范圍擴(kuò)大，醫(yī)保基金監(jiān)管面臨新挑戰(zhàn)。建立科學(xué)的智能監(jiān)控系統(tǒng)、異常數(shù)據(jù)預(yù)警機(jī)制和多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)管體系，將成為保障基金安全的必要舉措。
從青島到長(zhǎng)沙，從實(shí)體服務(wù)大廳到虛擬數(shù)據(jù)云端，門(mén)診慢特病經(jīng)辦服務(wù)正在經(jīng)歷一場(chǎng)靜默革命。當(dāng)技術(shù)賦能遇見(jiàn)服務(wù)溫度，百姓的＂心上事＂終于變成了醫(yī)保改革的＂上心事＂。這場(chǎng)變革沒(méi)有轟轟烈烈的儀式，卻讓千萬(wàn)患者在出院結(jié)算的瞬間，感受到政策溫暖悄然來(lái)臨。
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