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一、案情簡述
２０２１年１０月７日，患者王某某因“肢體無力伴言語模糊１小時余”入住大連某醫院神內科。經三級醫師查房以及相關科室會診，認為患者一般狀態極差、內環境紊亂、感染較重，伴多臟器功能衰竭，向患者家屬交代預后差，隨時有生命危險。家屬協商后轉急診ＩＣＵ進一步診治。２０２１年１０月１１日，患者王某某死亡。
家屬訴至法院，訴訟中，患方申請筆跡鑒定及醫療損害責任鑒定。２０２３年４月２３日，大連恒銳物證司法鑒定所出具司法鑒定意見書，載明鑒定意見：“１．２０２１年１０月７日《醫院預防燙傷告知書》中“家屬簽字：”處“王某”簽名字跡不是王某本人書寫；２．２０２１年１０月７日《醫院預防跌倒／墜床告知書》中“家屬簽字：”處“王某”簽名字跡不是王某本人書寫；３．２０２１年１０月７日《醫院預防壓瘡告知書》中“家屬簽字：”處“王某”簽名字跡不是王某本人書寫。２０２３年９月１８日，北京華通鈞鑒科技有限公司出具終止鑒定告知書，內容為：“貴單位委托我中心的王某與大連市某醫院醫療損害鑒定一案，我中心于２０２３年７月２６日召開聽證會，因會上發現本案缺少急診ＩＣＵ護理記錄，我中心于２０２３年８月１５日發函要求補充上述材料，現我中心收到法院回函，通知我中心大連市某醫院無法補充上述材料。經研究，因缺乏上述材料導致本案鑒定材料不完整，根據《司法鑒定程序通則》相關規定，本案予以終止鑒定。”
一審法院認為大連市某醫院缺失急診ＩＣＵ護理記錄導致醫療過錯鑒定無法完成，且提供的病歷存在相關告知書中“家屬簽字處的簽名非家屬本人簽署”的情形，推定醫院存在過錯。大連市某醫院對于病歷出現的前述問題不能做出合理解釋，因果關系鑒定無法進行，應承擔不利后果。一審法院判決大連市某醫院承擔完全責任，賠償患方約１２０萬元。大連市某醫院不服，提起上訴，二審法院維持原判。
二、法律簡析
病歷材料是醫療糾紛案件中的主要、關鍵證據，也是醫療損害司法鑒定的主要依據，客觀、全面、規范、完整的病歷資料是進行醫療過錯鑒定的最基本和最重要素材。《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條規定：“患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。”大連市某醫院提交的病歷資料中缺失“急診ＩＣＵ護理記錄”且不能做出合理解釋符合推定過錯的情形。另外，《最高人民法院關于審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》第六條規定：“民法典第一千二百二十二條規定的病歷資料包括醫療機構保管的門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、檢驗報告、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、出院記錄以及國務院衛生行政主管部門規定的其他病歷資料。患者依法向人民法院申請醫療機構提交由其保管的與糾紛有關的病歷資料等，醫療機構未在人民法院指定期限內提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二條第二項規定推定醫療機構有過錯，但是因不可抗力等客觀原因無法提交的除外。”
大連市某醫院缺失的“急診ＩＣＵ護理記錄”顯然屬于《中華人民共和國民法典》第一千二百二十二條規定的病歷資料范疇。一審中，大連市某醫院未在法院指定期限內提交王某某ＩＣＵ監護記錄，導致鑒定材料不完整，被鑒定機構退卷，該不利后果應由醫方承擔。
醫療損害責任案件具有特殊性，其高度的專業化、顯著的實驗性、探索性等特點，對診療行為是否有過錯、過錯與患者損害之間是否有因果關系，難以通過普通的生活經驗知識去判斷，需要借助專業的醫療損害鑒定來解決。
該案中，三份相關告知書經鑒定“家屬簽字處非家屬本人簽字”是醫院存在的過錯之一，但該醫院承擔完全責任的關鍵仍在于“急診ＩＣＵ護理記錄”的缺失導致病歷不完整，無法進行因果關系鑒定且不能作出合理解釋。二審中，大連市某醫院補充提交王某某ＩＣＵ監護記錄，并主張一審程序中未能提交該份ＩＣＵ監護記錄系因當時未能找到該份監護記錄。二審法院經詢問得知大連市某醫院一審提交的住院病案首頁等Ａ４紙的材料與該份ＩＣＵ監護記錄（１６Ｋ）在形成時既已經裝訂在一起，住院病案首頁等Ａ４紙的材料已經掃描進電子病歷里，１６Ｋ的ＩＣＵ監護記錄是不往電子病歷里掃描的。顯然，大連市某醫院的以上解釋有違常理，并不存在不可抗力等客觀原因無法提供病歷的情形。最終二審法院并未采納醫院的上訴意見，維持了一審判決。
結 語
如上，大連市某醫院的以上行為擾亂了正常的病歷管理秩序，導致案涉醫療過錯及因果關系等鑒定無法完成，最終承擔完全民事責任。這提醒我們醫療機構，雖然將紙質病歷掃描歸檔是病歷保管的方式之一，但在發生醫療糾紛后，無論是病歷封存還是訴訟中的舉證、質證，都應認真核對、檢查病歷原件的完整性，避免因病歷資料不完整，導致鑒定不能，而承擔不利的法律后果。
作者簡介：康艷 貴州省六盤水市第二人民醫院醫務科
中國研究型醫院學會醫藥法律專委會“忠言法語”微信公眾號 ２０２５年第３６期
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