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近日，海南省醫療保障局聯合省衛生健康委員會、省藥品監督管理局印發《海南省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》（以下簡稱《細則》），明確自２０２５年４月１日起，對全省定點醫療機構及零售藥店涉及醫保基金使用的衛生專業技術人員、藥學人員及相關工作人員實施統一的資格管理制度，進一步規范醫保基金使用行為，保障基金安全。
《細則》適用范圍涵蓋全省各級醫療保障行政部門及經辦機構，管理對象主要包括兩類人員：一是定點醫療機構內為參保人提供醫療服務的衛生專業技術人員（如醫師、藥師、護理及技術人員）及醫保結算審核人員；二是定點零售藥店內負責醫保結算的藥學人員及主要負責人（含法定代表人、企業負責人等）。相關人員需通過登記備案、簽署服務承諾、取得國家醫保代碼后，方可開展醫保結算服務，其執業行為將全程納入醫保監管。
《細則》建立累計記分機制，根據違規行為性質及責任程度劃分１－１２分四個記分檔次。年度累計記分達９分將暫停醫保支付資格２個月，滿１２分則終止資格，且１－３年內不得重新備案。多點執業人員在各機構的記分將累計計算，進一步強化跨機構監管。
被記分人員可通過參與政策學習、宣傳活動、舉報違規線索等途徑申請信用修復。修復申請需經所在機構審核并報醫保部門評估，通過后可恢復資格。暫停或終止資格期滿前，相關人員需通過機構考核及醫保部門復核，方可重新備案。
《細則》要求定點醫藥機構動態維護＂一醫一檔＂信息庫，及時更新人員備案狀態并向社會公開。若機構內５０％以上人員被暫停資格，醫保協議將面臨中止；若超５０％被終止資格，協議可能解除。同時，機構需配合醫保信息平臺建設，實現備案狀態與結算系統自動關聯，確保違規人員費用實時攔截。
各級醫療保障部門將與衛生健康、藥監、綜合行政執法等部門建立信息共享及聯動機制，定期互通違規查處結果。行業主管部門對醫務人員執業資格的處罰信息將同步移交醫保部門，作為記分依據。此外，醫保經辦機構將強化智能審核與人工核查，對違規結算費用予以追回，并將管理情況納入機構年度考核及誠信體系。
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