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伴隨《國(guó)家醫(yī)療保障ＣＨＳ－ＤＲＧ細(xì)分組方案（２０２３版）》和《按病種分值付費(fèi)（ＤＩＰ）技術(shù)規(guī)范》的持續(xù)優(yōu)化，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革進(jìn)入深化落地階段，我們進(jìn)入了「雙Ｄ ２．０時(shí)代」。
相比１．０時(shí)代，兩者的核心差異主要體現(xiàn)在：
一、數(shù)據(jù)源與編碼體系升級(jí)１．０時(shí)代：
依賴病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，存在編碼不統(tǒng)一、數(shù)據(jù)對(duì)照錯(cuò)誤等問題。
２．０時(shí)代：全面采用醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，統(tǒng)一醫(yī)保編碼２．０標(biāo)準(zhǔn)，通過數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化降低治理成本，提升分組精準(zhǔn)度。
二、分組精細(xì)化程度提升１．０時(shí)代：
ＡＤＲＧ核心病組為 ３７６組，不夠細(xì)化。
２．０時(shí)代：ＡＤＲＧ核心病組升至４０９ 組，增加了３３個(gè)分組，其中新增２６組、細(xì)化１０組、刪除３組，更貼合臨床實(shí)際。
三、成本控制化
１．０時(shí)代：支付標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)寬松，醫(yī)院可能會(huì)通過「多開藥、多檢查」獲利。
２．０時(shí)代：醫(yī)保部門通過細(xì)化分組、動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化診療流程、控制不合理成本。醫(yī)院需平衡醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用管理，避免因粗放運(yùn)營(yíng)導(dǎo)致超支風(fēng)險(xiǎn)。
同時(shí)，醫(yī)保２．０對(duì)醫(yī)院也提出了新的挑戰(zhàn)：
一、數(shù)據(jù)治理與系統(tǒng)升級(jí)壓力
需適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)規(guī)范，改造ＨＩＳ、ＬＩＳ等系統(tǒng)以對(duì)接２．０編碼體系，技術(shù)投入成本高。
二、臨床路徑與診療模式調(diào)整
醫(yī)生需在「療效」與「費(fèi)用」間平衡，可能傾向保守治療或縮短住院時(shí)間，增加患者復(fù)診風(fēng)險(xiǎn)；復(fù)雜病例（如合并多種基礎(chǔ)病的患者）可能被推諉或延遲治療。
三、成本控制與績(jī)效分配矛盾
在ＤＲＧ支付方式改革下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需控制成本，以實(shí)現(xiàn)ＤＲＧ病組支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的收支平衡。
但醫(yī)生傳統(tǒng)「多勞多得」績(jī)效模式與控費(fèi)目標(biāo)沖突；需建立ＤＲＧ支付方式指導(dǎo)下的的績(jī)效考核體系，同時(shí)避免打擊醫(yī)生積極性。
四、信息化與精細(xì)化管理能力不足
缺乏實(shí)時(shí)預(yù)分組、費(fèi)用預(yù)警等工具，難以精準(zhǔn)控制成本；需建立專科專病運(yùn)營(yíng)分析體系，但數(shù)據(jù)質(zhì)量與分析能力不足。
五、特例單議機(jī)制的運(yùn)營(yíng)復(fù)雜性
２．０將特例單議比例從１－３％（ＤＲＧ）和約２－３‰（ＤＩＰ）提升至５％和５‰，雖保障復(fù)雜病例治療，但需投入額外人力審核與溝通。
醫(yī)保２．０通過數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與分組精細(xì)化，推動(dòng)醫(yī)院從「規(guī)模擴(kuò)張」轉(zhuǎn)向「成本控制」，但同時(shí)也對(duì)醫(yī)院的數(shù)據(jù)治理能力、臨床管理靈活性及信息化水平提出更高要求。醫(yī)院需通過優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化臨床路徑管理、升級(jí)信息系統(tǒng)等方式應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，方能在改革中實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
在多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍艱難適應(yīng)新規(guī)時(shí)，浙江省腫瘤醫(yī)院已率先蹚出一條轉(zhuǎn)型之路。在ＤＲＧ支付下已經(jīng)實(shí)現(xiàn)：
? ＤＲＧ結(jié)余連續(xù)多年排名全省前列，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展；
? 國(guó)家級(jí)醫(yī)保改革試點(diǎn)單位，多項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)被全省推廣！
? 在全國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核中，持續(xù)位列腫瘤專科醫(yī)院前列！
３月３日１８：００，浙江省腫瘤醫(yī)院醫(yī)保物價(jià)部主任吳風(fēng)琴將首度公開其醫(yī)院的ＤＲＧ「破局秘籍」！
直播干貨：醫(yī)院ＤＲＧ執(zhí)行中的痛點(diǎn)及應(yīng)對(duì)策略
主講人吳風(fēng)琴主任深耕醫(yī)保管理１０多年，參與國(guó)家醫(yī)保改革試點(diǎn)項(xiàng)目，手握多家醫(yī)院ＤＲＧ落地案例！
課程核心內(nèi)容搶先看：
一、政策深水區(qū)：ＤＲＧ規(guī)則下的「隱形雷區(qū)」
浙江ＤＲＧ特殊規(guī)則：點(diǎn)數(shù)貶值趨勢(shì)明顯（２０２０－２０２３年全省點(diǎn)值平均下降７％）、特例單議申請(qǐng)難、國(guó)談藥品激勵(lì)政策復(fù)雜；
醫(yī)院「踩坑」案例：因病案首頁(yè)書寫不規(guī)范導(dǎo)致ＤＲＧ分組錯(cuò)誤、未及時(shí)申請(qǐng)新技術(shù)出組而慘遭扣費(fèi)。
二、成本管控「殺手锏」：從「粗放管理」到「精準(zhǔn)控費(fèi)」
標(biāo)桿值動(dòng)態(tài)調(diào)整：如何根據(jù)臨床實(shí)際設(shè)定藥品、耗材標(biāo)桿值？（如放射性粒子植入病例入ＲＣ１組，藥品費(fèi)用標(biāo)桿值下調(diào)３０％）；
腔鏡手術(shù)「保命法則」：區(qū)分腔鏡與非腔鏡手術(shù)的標(biāo)桿值，避免因技術(shù)差異被誤判為過度收費(fèi)；
高值耗材「豁免清單」：哪些耗材費(fèi)用不納入ＤＲＧ考核？（如ＰＩＣＣ置管術(shù)、溫?zé)峄熜g(shù)等）。
三、信息化賦能：ＤＲＧ管理「神器」怎么用？
實(shí)時(shí)預(yù)分組功能：電子病歷端一鍵查看模擬ＤＲＧ分組，提前預(yù)警費(fèi)用超標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)；
１５天再入院管控：自動(dòng)篩查同一ＤＲＧ組短期重復(fù)住院病例，避免無效勞動(dòng)；
藥品耗材超標(biāo)統(tǒng)計(jì)：按科室、病種生成超標(biāo)清單，輔助精準(zhǔn)控費(fèi)。
四、 績(jī)效改革：醫(yī)生如何從「多開藥多拿錢」轉(zhuǎn)向「高效服務(wù)賺工分」？
堅(jiān)持「兩不原則」進(jìn)行考核：
? 不扣罰合理虧損（正常倍率虧損組），保障醫(yī)生積極性；
? 不放過問題病例（費(fèi)用異常≠技術(shù)難度高），嚴(yán)查不合理用藥。
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