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重磅消息：全國范圍內推進省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理
秦永方 譽方醫管創始人／顧問
提示：１月２７日龍年上班的最后一天，《國家醫療保障局辦公室關于印發《按病種付費醫療保障經辦管理規程（２０２５版）》的通知》（醫保辦發〔２０２５〕２號，以下簡稱《規程》），《關于有序推進省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理的通知》（醫保辦函〔２０２５〕３號，以下簡稱《通知》）下發，醫保＂車同軌、書同文＂ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付方式改革全面落地推行，將會對異地患者為主的大醫院住院醫保收入帶來重大影響和沖擊，這些醫院應該如何適應？醫保這顆＂核彈＂必然引爆＂醫改＂，也是強基層推進分級診療體系建設＂前奏曲＂。
１月２７日龍年上班的最后一天，國家醫保局網站《規程》和《通知》掛網公布，至此，ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０＂車同軌、書同文＂支付方式改革全面落地推行，將會對異地患者為主的大醫院住院醫保收入帶來重大影響和沖擊，這些醫院應該如何適應？
１、ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０全覆蓋
國家醫療保障局辦公室《關于印發按病組和病種分值付費２．０版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔２０２４〕９號）２０２４年７月下發，要求原則上２０２４年新開展ＤＲＧ／ＤＩＰ付費的統籌地區直接使用２．０版分組，已經開展的應在２０２４年１２月３１日前完成切換準備工作，提高支付方式規范統一性。在確保ＤＲＧ核心分組和ＤＩＰ病種庫分組規則全國一致的基礎上，各地可結合實際調整本地細分組和病種。
國家醫療保障局辦公室《關于建立醫保數據工作組更好賦能醫療機構發展的通知》（醫保辦函〔２０２５〕５號）明確指出，數據工作組面向統籌地區所有定點醫療機構＂亮家底＂，按月或季度公布。一舉打破了醫保基金支付＂黑匣子＂，增強了雙方互信，讓醫療機構心知肚明統籌地區的醫保基金收支、ＤＲＧ／ＤＩＰ預算、醫療機構服務質量和效率數量，推動內部人相互監督治理，提高醫保基金使用效率，促進共享共治。
隨著２０２５年１月１日，ＤＩＰ２．０版分組方案在全國范圍內上線，這一舉措標志著醫保支付方式改革進程顯著加快，三年行動計劃目標已基本達成。看似一次ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０分組的調整，可曾想為何要建立全國統一規范的２．０分組，會對醫院帶來哪些重大影響？
２、《通知》有哪些住院內容？
《通知》指出，統一納入就醫地按病種付費管理。明確按病種管理范圍。強化就醫地管理責任，有效發揮按病種付費的規范醫療服務行為的作用，提高醫保基金使用效率。要求，２０２５年全覆蓋。鼓勵手工報銷費用納入就醫地按病種付費管理范圍。參照就醫地付費方式。
《通知》明確，統籌本地與省內異地住院病種支付水平。第一，完善病種分組調整方案，統一參照ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０．第二，探索將省內異地住院結算的醫保基金納入就醫地總額預算管理。第三，合理確定本地與省內的異地住院病種支付水平。改革初期本地費率和點值允許存在差異，隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０逐步完善，會逐步縮小本地和省內的異地住院病種的支付差異，逐步實現＂同病、同治、同價＂。
《通知》強調，強化協商協作機制。主要做好全省統籌管理，以及建立健全就醫地與參保地協商協作機制。
《通知》要求，做好醫保基金結算清算工作。第一，統籌做好本地和省內異地住院費用醫保基金結算清算工作。第二，切實提升年度清算資金撥付時效。
《通知》提出，加強省內異地住院費用審核監督。首先落實就醫地管理責任。其次，探索省內聯辦機制。
３、《通知》落地推行中的焦點和難點
《通知》落地推行，會存在一些焦點和難點，主要對異地患者就醫占比較大的醫院沖擊較大，對本地醫療機構相對友好，有助于強基層。
第一，現實中會存在許多難題，主要是醫療能力較強的醫療高地的醫院，
第二，就醫地要面眾多的參保地患者，參保地醫保部門與醫療高低的醫保部門協調能力如何，省內還好一些，省外協調效果如何需要時間考驗。
第三，雖然異地直報方便了患者，如果目前的強基層分級診療體系建設不盡人意，大量的患者就會被本地外大醫院虹吸，通過＂同病、同治、同價＂有利于控制當地患者外流。
第四，異地患者住院費用用的越多，本地醫保基金份額就會減少，有本地ＤＲＧ／ＤＩＰ出現費率或點值＂貶值縮水＂，異地就醫患者住院費用是否也同樣可以縮水付給醫院。這都需要實踐的檢驗。
第五，目前醫保部門還沒實現省內垂直管理，就醫地管理責任很難有效落實，誰不愿因外地患者占比越多對當地醫院越好，本地醫保支付壓力就相應小一些。
４、《通知》落地推行對醫院十大沖擊
對一些省外異地患者占比過高的醫院來說，將帶來較大影響和沖擊，猶如設置了域外醫保患者收入的＂封頂線＂，直接影響醫院異地住院患者的拓展。對于依賴本省內住院患者占比較多的醫院也提出了挑戰，一般情況下，省內患者相對于本地患者同樣的病種住院費用相對高于本地。對醫院的＂十大沖擊＂，醫院如何調整適應？
第一，影響異地醫保患者住院數量增幅。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０時代，受經濟下行消費降級，流動人口的回流，以及強基層隨著醫共體區２０２７年全覆蓋，多種因素導致異地住院醫保患者醫保住院患者數量增幅下降。
第二，影響次均住院費用增幅。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０時代下的同病、同治、同價，對次均住院費用增幅控制作用非常明顯。
第三，影響住院醫療收入增幅。面對醫院人醫保人次增幅較快，異地醫保也納入醫保預算管理，通過費率和分值的浮動調整，對醫院的經濟收入帶來更大的影響，醫院收入增幅遇到＂天花板＂。
第四，醫療服務能力提升的挑戰。面對ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０支付方式改革，收入結構調整調整就顯得更加重要，對醫院醫療服務能力提升提出了較大的挑戰。
第五，影響病種結構調整。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０向價值買單，對于高權重／高分值的病組（種）醫保支付較高，對于基層病種和低權重／低分值的病組（種）醫保支付較低，醫院如何選擇付符合自身功能定位的病種，成為影響醫院價值補償的關鍵。
第六，影響醫保結算率。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０基于大數據分析，支付顆粒度細化到病組（種），基于區域次均費用標化，醫院次均費用高于均值，就會出現醫保結算率較低，患者自付金額較多，就會出現醫保虧損。醫院次均費用低于均值，就會出現醫保結算率較高，患者自付金額較少，醫院醫保出現盈余。
第七，影響醫院成本核算。醫院傳統的成本核算到科室一級，沒有開展ＤＲＧ／ＤＩＰ病組（種）成本核算，也沒有信息化軟件支持，或有信息化軟件也是停留在對外報告，不清楚病組（種）醫療成本多少，是贏還是虧。相對于傳統的藥品、耗材、以及檢查等從收入來源轉變為成本支出，對醫院病種成本核算提出更加嚴峻的挑戰。
第八，影響醫院績效考核。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０明確規定，醫療機構不得將ＤＲＧ／ＤＩＰ病組（病種）支付標準作為限額對醫務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。醫院績效咋辦？按照傳統的＂ＲＢＲＶＳ點值或收支結余提成＂激勵導向＂多做項目、多收入才能多得＂的模式，提出了嚴峻的挑戰。如何做到既要。。又要，既要充分調動醫務人員積極性，更要合規符合政策要求，成為醫院績效管理的焦點和難點，設置新的績效評價體系面臨挑戰，如何精確衡量疾病的嚴重性和治療的復雜性，如何公平地處理不同部門和醫務人員之間的績效差異，以及如何防止績效調整影響醫務人員的工作熱情，＂多維價值評價績效模式＂優勢更加凸顯。
第九，病案管理難度提高。病案首頁的準確性對醫保報銷至關重要，是醫保結算清單的重要參考依據，如果病歷首頁信息有誤或不全面，比如缺少患者資料、治療過程描述不清晰、費用分類不準確，都可能導致疾病分類錯誤，影響醫保報銷。因此，對醫院病案質量管理提出更高的挑戰。
第十，影響醫院信息化建設。ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０，權重／分值基于區域大數據分析，依賴于強大的信息化系統來收集、整理和分析數據，支付顆粒度高病組，醫院信息化建設停留在按照項目付費，數據質量不高，信息系統之間的兼容性和協同性較差。這使得醫院在數據統計、分析以及與醫保部門的數據對接等方面存在諸多困難，不能滿足ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式需求，對醫院信息建設挑戰較大。
隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ２．０＂車同軌、書同文＂的支付方式改革全面落地推行，醫院不可能改變，只有調整順應，與時俱進才是真。明天就是除夕，我也要休息一下，過了春節我們接著聊。祝您新年愉快，吉祥如意。
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