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“這個(gè)藥之前一直跟我說不能進(jìn)醫(yī)保，每個(gè)月自費(fèi)要花２８５元，現(xiàn)在有你們幫忙監(jiān)督，報(bào)銷完只要付１４０多元，真是太好了！”日前，家住南潯區(qū)菱湖鎮(zhèn)的張阿姨像往常一樣，拿著醫(yī)院開具的百令膠囊外配處方到藥房配藥，結(jié)果卻有了“意外之喜”。
原來，湖州市南潯區(qū)第二醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)保辦事處的工作人員在巡查過程中，發(fā)現(xiàn)該藥店每個(gè)月提交的百令膠囊數(shù)據(jù)疑似存在違規(guī)。
“這種藥需要滿足醫(yī)保限定支付的條件才可以報(bào)銷，藥店為了圖方便，索性采取百令膠囊轉(zhuǎn)自費(fèi)結(jié)算‘一刀切’的辦法，這樣簡(jiǎn)單粗暴的處理方式肯定不行，必須馬上整改。”確認(rèn)張阿姨的情況符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定后，工作人員立刻開展現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，困擾張阿姨許久的問題終于解決了。
醫(yī)保行為的規(guī)范化轉(zhuǎn)變，主要得益于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門在醫(yī)共體內(nèi)部建立的醫(yī)保辦事處
今年８月，浙江省湖州市醫(yī)保局在南潯區(qū)菱湖人民醫(yī)院成立緊密型醫(yī)共體醫(yī)保辦事處，按照湖州市健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦協(xié)議管理試點(diǎn)工作的有關(guān)要求，指導(dǎo)醫(yī)共體成員貫徹落實(shí)好醫(yī)保政策，統(tǒng)一醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)保規(guī)章制度和相關(guān)考核指標(biāo)，定期檢查管理制度和協(xié)議執(zhí)行情況，不斷提升醫(yī)共體醫(yī)保服務(wù)效能和內(nèi)部精細(xì)化管理水平，提高醫(yī)療保障基金使用效率，保障參保人合法權(quán)益。
履行醫(yī)共體轄區(qū)醫(yī)保綜合監(jiān)管
醫(yī)保辦事處運(yùn)行以來，組織開展對(duì)轄區(qū)內(nèi)４家定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和３３家定點(diǎn)零售藥店的綜合監(jiān)管，及時(shí)掌握和發(fā)現(xiàn)醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，并將有關(guān)欺詐騙保的有效線索及時(shí)上報(bào)醫(yī)保行政部門。截至目前，處理疑似違規(guī)案件５０余起，查實(shí)相關(guān)問題３１起，追回醫(yī)保基金８．７４萬元，有效補(bǔ)充了基層醫(yī)保基金監(jiān)管力量，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全有效運(yùn)行。
指導(dǎo)醫(yī)共體加強(qiáng)內(nèi)部管理
“我們建立了定期會(huì)商制度，每月定期對(duì)醫(yī)共體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)費(fèi)用、數(shù)據(jù)及病歷進(jìn)行審核、分析及研判，及時(shí)整改不規(guī)范和過度的醫(yī)療服務(wù)行為。”該醫(yī)保辦事處主任王燕說，“比如，在日常數(shù)據(jù)分析和監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院存在醫(yī)保制度不完善、病歷書寫不規(guī)范、ＤＲＧ入組不合理以及醫(yī)保報(bào)銷藥品和診療項(xiàng)目把關(guān)不準(zhǔn)確等問題，核實(shí)確認(rèn)相關(guān)情況后，第一時(shí)間要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改，同時(shí)全面排查類似違規(guī)問題，進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范化水平。”
提供醫(yī)保、醫(yī)療公共服務(wù)
醫(yī)保辦事處還積極做好服務(wù)工作，在南潯區(qū)菱湖人民醫(yī)院，工作人員陳海燕正在為來院就醫(yī)的參保群眾提供醫(yī)保服務(wù)。“孫阿姨，這是您在本院門診就醫(yī)的結(jié)算清單，另外，您在外地醫(yī)院自費(fèi)就診的特病門診費(fèi)用總共１０２９６元，資料齊全，我這邊為您受理了，最快５個(gè)工作日醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用就會(huì)打到您的卡上。”醫(yī)保辦事處在醫(yī)院服務(wù)大廳設(shè)醫(yī)保工作站，將醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)１９項(xiàng)高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)“一窗受理、一網(wǎng)通辦、一次辦結(jié)”，讓群眾就醫(yī)更舒心。
“建立醫(yī)保辦事處是推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化的一項(xiàng)創(chuàng)新舉措，同時(shí)也是探索開展緊密型醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。這一舉措有機(jī)賦予了醫(yī)共體牽頭醫(yī)院對(duì)醫(yī)共體成員單位醫(yī)保管理的強(qiáng)力抓手，從體制機(jī)制上破解了原來單個(gè)醫(yī)院內(nèi)設(shè)醫(yī)保辦（醫(yī)保處、醫(yī)保科）存在感不強(qiáng)、職能受限、定位尷尬等的困境。”湖州市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“我們最近還出臺(tái)了《湖州市緊密型醫(yī)共體醫(yī)保辦事處建設(shè)實(shí)施方案》，醫(yī)保辦事處將推動(dòng)形成群眾減負(fù)擔(dān)、醫(yī)共體得發(fā)展、醫(yī)保基金可持續(xù)的‘三醫(yī)’協(xié)同發(fā)展和治理新格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)療同心、同向、協(xié)同發(fā)展。”
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