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作者：醫(yī)法匯
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案情簡介
患者呂先生（７４歲），因尿毒癥被送至集團醫(yī)院腎內(nèi)科就診，主訴：腹膜透析６年，血透１－年，左側(cè)股體肌力減退半天。入院后緊急完善顱腦ＣＴ及全腹部ＣＴ，急查生化及血常規(guī)等檢查。顱腦ＣＴ回示：１．右側(cè)外囊出血破入右側(cè)腦室。（出血量約３５ｍｌ左右）２．左側(cè)外囊軟化灶。請神經(jīng)外科急會診，與家屬溝通后行內(nèi)科保守治療，予止血、加強超濾、甘露醇改善腦水腫、改善腦代謝、鼻飼加強營養(yǎng)支持，監(jiān)測生命體征，定期監(jiān)測生化、感染指標等治療。顱內(nèi)出血灶緩慢吸收，患者神志緩慢恢復(fù)，可簡單應(yīng)答，右側(cè)肌力可，左側(cè)肢體肌力０級。住院５０天后出院，出院診斷為：慢性腎功衰尿毒癥期維持性腹膜透析腎性貧血ＣＫＤ－ＭＢＤ血液透析；右側(cè)外囊出血伴血腫破入側(cè)腦室等。
出院當(dāng)天轉(zhuǎn)入該院康復(fù)科繼續(xù)住院治療，一月后再次以＂尿毒癥＂轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科住院治療，住院期間患者出現(xiàn)高熱，５天后出現(xiàn)指氧飽和度低下，予加大氧流量及祛痰等治療后效果仍不理想，后患者突然出現(xiàn)氧飽和度進行性下降，呼之不應(yīng)，呈深昏迷，大動脈搏動消失，經(jīng)搶救無效宣布臨床死亡。死亡原因：膿毒血癥、多器官功能衰竭。患者家屬拒絕尸檢。
患者家屬認為醫(yī)院存在醫(yī)療過錯，導(dǎo)致患者死亡，起訴要求醫(yī)院賠償各項損失共計８４萬余元。
法院審理
電子（病歷）數(shù)據(jù)鑒定意見查明，有２６條電子病歷記錄在打印成紙質(zhì)檔病歷后仍然被修改一次或多次，造成有幾個版本的病歷，有４條病程記錄在患者出院后被修改，有１５條病程記錄是在患者出院后新增加的，有１條病程記錄在２１天后被修改，有１條病程記錄在６天之內(nèi)被修改多達３４次，有１條病程記錄在１３天內(nèi)經(jīng)歷了１５次修改。另外，把取證的電子病歷與法院郵寄來的紙質(zhì)病歷進行比對，發(fā)現(xiàn)有５條病程記錄的內(nèi)容存在較大不一致，甚至有的表述是完全相反的，說明確實存在不同版本的病歷。另查實該醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)缺乏質(zhì)控功能，不會保存修改內(nèi)容的痕跡，故不能直接對修改的內(nèi)容進行鑒定。鑒定意見為該電子病歷不完整、不真實。
文書鑒定意見為，《麻醉知情同意書》上落款處＂ＸＸＸ＂的簽名字跡不是本人書寫，落款處＂夫妻＂的書寫字跡不是本人書寫。訴訟中，患方雖然對經(jīng)雙方封存歸檔的紙質(zhì)病歷的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性無異議，但以案涉電子病歷不真實、不完整為由不申請醫(yī)療損害鑒定。集團醫(yī)院申請鑒定，后撤回鑒定申請，不同意申請鑒定。經(jīng)法院釋明，醫(yī)患雙方均明確表示拒絕申請鑒定。經(jīng)法院咨詢當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委，查明電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力，集團醫(yī)院尚不完全具備電子病歷應(yīng)用的基本要求。
一審法院認為，集團醫(yī)院尚不完全具備電子病歷應(yīng)用的基本要求的前提下，電子病歷不能作為本案認定事實的依據(jù)。紙質(zhì)病歷是由住院電子病歷打印形成，已由醫(yī)患雙方在發(fā)生爭議后共同進行封存，患方對封存歸檔的紙質(zhì)病歷的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性無異議，但堅持以電子病歷不真實、不完整為由不申請鑒定，導(dǎo)致本案鑒定不能，患方?jīng)]有對自己的訴訟主張完成舉證責(zé)任，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。判決駁回其全部訴訟請求。
患方不服，提起上訴。二審法院認為，法院不具備醫(yī)療專業(yè)知識，無法對醫(yī)方違反診療規(guī)范的行為作出認定。因此患方主張本案中醫(yī)院存在醫(yī)療過錯無需進行司法鑒定，法院可以直接作出認定的上訴理由不能成立。判決駁回上訴，維持原判。
法律簡析
病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。
醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件包括四個方面：一是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為；二是患者的損害事實；三是診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系；四是醫(yī)務(wù)人員有過錯。醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一般情況下適用過錯責(zé)任歸責(zé)原則，即患方應(yīng)當(dāng)舉證證明醫(yī)療機構(gòu)在對患者的診療過程中，醫(yī)療機構(gòu)的診療行為與患者的損害后果之間有因果關(guān)系，且醫(yī)療機構(gòu)的診療行為存在過錯。但在醫(yī)療機構(gòu)存在偽造、篡改或者銷毀病歷資料等法定的特殊情形下，可適用過錯推定的原則。
因醫(yī)療活動具有高度專業(yè)性、相當(dāng)復(fù)雜性，同時具有一定風(fēng)險性，對于診療行為是否存在過錯，與患者的損害后果之間是否存在因果關(guān)系，有賴于具有專業(yè)知識、經(jīng)驗、技能的專家作出鑒定。本案中，患方雖對經(jīng)雙方封存歸檔的紙質(zhì)病歷的真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性無異議，但堅持以電子病歷不真實、不完整為由不申請鑒定，導(dǎo)致本案鑒定不能，致使不能通過鑒定的方式查明醫(yī)方的診療行為與患者死亡后果之間是否存在因果關(guān)系，也不能查明醫(yī)方在治療患者的過程中是否具有過錯及過錯程度。患方?jīng)]有對自己的訴訟主張完成舉證責(zé)任，故此，法院認定其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。
另外，本案還涉及病歷的真實性問題。醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。病歷的書寫、修改要嚴格按照病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病歷書寫、修改應(yīng)該是真實診療行為的記錄和完善，而偽造、篡改病歷是掩蓋診療活動失誤的一種行為，不是診療行為的真實記錄。本案中醫(yī)院實際采取的是住院紙質(zhì)病歷歸檔管理制度，住院電子病歷并未執(zhí)行歸檔管理制度。患者住院紙質(zhì)病歷是由住院電子病歷打印形成，在發(fā)生爭議后共同進行封存，患方對封存紙質(zhì)病歷進行質(zhì)證時認可封存紙質(zhì)病歷的真實性，卻以電子病歷存在修改、不完整這一事實，主張醫(yī)院偽造、篡改病歷，自相矛盾，故此其主張未得到法院的支持。
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