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近日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）。
９月２７日，國家醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，介紹“建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度”有關(guān)情況，對《指導(dǎo)意見》進(jìn)行了詳細(xì)解讀。
２０２４飛檢覆蓋５００家機(jī)構(gòu)
涉嫌違規(guī)金額２２．１億元
國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，醫(yī)務(wù)人員手握處方一支筆，處于醫(yī)保基金使用鏈條的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要力量，將監(jiān)管對象由醫(yī)藥機(jī)構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，對于做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作有十分重要的作用。
今年以來，國家醫(yī)保局采取了更加積極主動的措施，進(jìn)一步加大了醫(yī)保基金監(jiān)管力度，不斷拓展監(jiān)管的廣度和深度。今年國家飛檢已經(jīng)覆蓋全國所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到５００家，查出涉嫌違規(guī)金額達(dá)２２．１億元，其中通過大數(shù)據(jù)模型線索以四不兩直的方式開展專項(xiàng)檢查的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有１８５家，查出涉嫌違規(guī)金額８．１億元，查實(shí)涉嫌騙保機(jī)構(gòu)１１１家。今年１－８月，全國各級醫(yī)保部門追回醫(yī)保基金１３６．６億元。
在醫(yī)保基金的使用環(huán)節(jié)中，欺詐騙保違法違規(guī)行為仍時(shí)有發(fā)生，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為屢查屢犯。其中一個(gè)重要原因是傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能監(jiān)管到機(jī)構(gòu)，無法監(jiān)管到人，處罰到人。將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人實(shí)施記分管理，突出了監(jiān)管的精準(zhǔn)性。
三年時(shí)間
逐步納入記分管理
《指導(dǎo)意見》明確，管理對象為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，主要包括兩類：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。
在具體管理工作中，國家醫(yī)療保障局指導(dǎo)和推動各級醫(yī)療保障部門開發(fā)建設(shè)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理模塊，完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，明確相關(guān)管理要求，健全工作標(biāo)準(zhǔn)和信息化管理工具。
《指導(dǎo)意見》明確，各省級醫(yī)療保障部門應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況組織制定實(shí)施細(xì)則，進(jìn)一步細(xì)化記分依據(jù)、記分細(xì)則、暫停期限、修復(fù)機(jī)制等，在壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任基礎(chǔ)上，分步驟穩(wěn)妥實(shí)施，三年內(nèi)逐步將相關(guān)責(zé)任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)主體責(zé)任，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，落實(shí)對涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓(xùn)，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報(bào)等激勵(lì)約束管理制度掛鉤。
一個(gè)自然年記１２分
將終止醫(yī)保支付資格
根據(jù)《記分規(guī)則》，在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以記分： 相對較輕的記１－３分 重一點(diǎn)的記４－６分 更嚴(yán)重的記７－９分 最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記１０－１２分
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到９分的，將暫停其醫(yī)保支付資格１－６個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。
一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到１２分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿１２分的，終止之日起１年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿１２分的，終止之日起３年內(nèi)不得再次登記備案。
記分規(guī)則將實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動，一旦在一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停或終止醫(yī)保支付資格，在其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個(gè)區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動。
國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責(zé)對相關(guān)人員加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力。
從長遠(yuǎn)考慮，醫(yī)保部門將為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。每個(gè)人都將獲得唯一身份代碼，這個(gè)代碼在全國醫(yī)保系統(tǒng)就如同個(gè)人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址、居住地址而變化。每個(gè)人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個(gè)職業(yè)生涯。
借助信息技術(shù)手段
建立不易做錯(cuò)的系統(tǒng)
發(fā)布會上，北京某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者分享了院內(nèi)醫(yī)保基金管理的做法。他表示，監(jiān)管對象從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到具體人員，加強(qiáng)了對源頭和終端的管理，監(jiān)管的顆粒度更細(xì)。該院結(jié)合ＨＩＳ系統(tǒng)升級換代，借助信息化工具建立了實(shí)時(shí)動態(tài)的醫(yī)保基金使用預(yù)警管理模式，通過強(qiáng)化事前提醒，規(guī)范診療行為和醫(yī)保付費(fèi)。醫(yī)院充分利用信息技術(shù)手段將規(guī)范制度、各項(xiàng)細(xì)則等最大限度嵌入到信息系統(tǒng)中，在系統(tǒng)中提示和攔截，建立一套容易做對不容易做錯(cuò)的系統(tǒng)，為一線人員減負(fù)。
此外，醫(yī)院還通過入科宣講、比賽、研討會等方式，讓醫(yī)務(wù)人員理解醫(yī)保支付方式管理改革的重要性和趨勢，并且建立了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)務(wù)等部門ＭＤＴ辦公的模式，通過完善治理體系，制定實(shí)施細(xì)則，建立全鏈條各環(huán)節(jié)的獎(jiǎng)懲細(xì)則。該名醫(yī)院負(fù)責(zé)人表示，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管不斷加強(qiáng)大數(shù)據(jù)模型的運(yùn)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要深入探索大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)在院內(nèi)醫(yī)保基金使用中的作用。
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