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２０２４年是ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃收官之年。５月２０日，甘肅省醫(yī)療保障局官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于開展２０２４年度全省ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革績效管理工作的通知》，制定了《甘肅省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革績效管理評(píng)價(jià)表》。
據(jù)健康界梳理，甘肅省共設(shè)置５個(gè)一級(jí)指標(biāo)，３３個(gè)二級(jí)指標(biāo)，３４個(gè)三級(jí)指標(biāo)。其中，定性指標(biāo)５個(gè)，定量指標(biāo)３１個(gè)。分為組織建設(shè)１４０分，醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量管理１２０分，醫(yī)療服務(wù)能力２３０分，醫(yī)療質(zhì)量管理１１０分，醫(yī)療服務(wù)效率５２０分。
最值得關(guān)注的是，甘肅省提出各市州可將２０２４年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評(píng)價(jià)結(jié)果與年度清算掛鉤。省醫(yī)保局將結(jié)合績效評(píng)價(jià)情況，對(duì)各市州２０２４年度醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果與市州資金分配和年度考核等掛鉤。
《通知》提出，著力聚焦３項(xiàng)主要工作：
一是構(gòu)建甘肅省統(tǒng)一ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革病組／病種目錄庫；
二是開展醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量源頭治理；
三是開展績效管理以及示范醫(yī)院創(chuàng)建、建立評(píng)價(jià)與爭議處理以及溝通協(xié)商機(jī)制等方面。具體而言，是暢通與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通反饋渠道，及時(shí)研究解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的意見建議。
在下一步工作方面，《通知》就三項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容提出時(shí)間表：
（一）推進(jìn)甘肅省統(tǒng)一病種目錄庫。
依托全省醫(yī)保結(jié)算清單大數(shù)據(jù)，在國家技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范框架下，構(gòu)建全省統(tǒng)一的ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革本地目錄庫、測算統(tǒng)一權(quán)重／分值，力爭年內(nèi)使用統(tǒng)一目錄開展月度結(jié)算，確保２０２４年底使用統(tǒng)一目錄庫開展年度清算。
（二）著力提升醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量。
在２０２３年上線醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控一期規(guī)則的基礎(chǔ)上，２０２４年上線醫(yī)保結(jié)算清單二期質(zhì)控規(guī)則。根據(jù)線上醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控結(jié)果，在全省范圍抽取一定比例的病案，組織專家開展線下審核質(zhì)控。
（三）建立完善績效管理評(píng)價(jià)機(jī)制。
評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分辦法的同與不同
此前，江蘇省醫(yī)療保障局曾于２０２２年９月發(fā)布《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革績效評(píng)價(jià)辦法（試行）》，規(guī)定２０２２年度ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革績效評(píng)價(jià)共設(shè)置２２項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。
其中，設(shè)置核心指標(biāo)５個(gè)方面１９項(xiàng)，共１００分；針對(duì)當(dāng)前支付方式改革工作推進(jìn)中存在的問題，設(shè)置負(fù)面清單３項(xiàng)，共２０分（單獨(dú)扣除，納入總分排名）；各設(shè)區(qū)市可根據(jù)實(shí)際，增加個(gè)性化評(píng)價(jià)指標(biāo)，共２０分。核心指標(biāo)及負(fù)面清單實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。
江蘇省２０２３、２０２４年度未見發(fā)布文件更新指標(biāo)。健康界發(fā)現(xiàn)，相比甘肅省，江蘇省的二級(jí)指標(biāo)只有１９個(gè)，少了１４個(gè)，且不設(shè)三級(jí)指標(biāo)：
１、組織建設(shè)情況（２０分），包括４項(xiàng)指標(biāo)，即：
（１）內(nèi)部管理制度；
（２）績效分配制度；
（３）培訓(xùn)制度；
（４）專職人員配備。
２、醫(yī)療服務(wù)情況（２０分），包括４項(xiàng)指標(biāo)，即：
（１）費(fèi)用消耗指數(shù)；
（２）時(shí)間消耗指數(shù)；
（３）覆蓋ＤＲＧ病組數(shù)（ＤＩＰ病種數(shù)）；
（４）病例組合指數(shù)。
３、費(fèi)用控制情況（３０分），包括５項(xiàng)指標(biāo)，即：
（１）參保患者住院費(fèi)用自費(fèi)率；
（２）參保患者均次住院費(fèi)用；
（３）人次人頭比；
（４）住院人次；
（５）門診醫(yī)保基金使用占比。
４、管理質(zhì)量情況（２０分），包括３項(xiàng)指標(biāo)，即：
（１）結(jié)算清單完整率；
（２）結(jié)算清單準(zhǔn)確率；
（３）特殊結(jié)算病例占比。
５、任務(wù)完成情況（１０分），包括３項(xiàng)指標(biāo)，即：
（１）病種覆蓋率；
（２）入組結(jié)算率；
（３）醫(yī)保基金覆蓋率。
６、負(fù)面清單（２０分），包括３項(xiàng)指標(biāo)，即：
（１）低標(biāo)入院、分解住院、不合理收費(fèi)；
（２）高編低套、分解費(fèi)用；
（３）推諉病人等情況。
健康界注意到，甘肅省這套績效管理評(píng)估體系中有很多二級(jí)指標(biāo)的賦分規(guī)則很特別，特別之處在于只有兩檔得分項(xiàng)，要不得滿分，要不得一半分?jǐn)?shù)，并不和具體數(shù)值或者比例掛鉤。甘肅省符合這類賦分規(guī)則的二級(jí)指標(biāo)，多集中在一級(jí)指標(biāo)醫(yī)療服務(wù)效率下。
如二級(jí)指標(biāo)費(fèi)用消耗指數(shù)，甘肅省的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用消耗指數(shù)與上年同比，持平的得２０分，下降的得４０分；
而江蘇省的評(píng)分辦法為年度同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用消耗指數(shù)從小到大排序，前３３％的，得５分，排名３４％～６６％的，得３分，排名６７％～１００％的，得１分。
如二級(jí)指標(biāo)病例組合指數(shù)，甘肅省的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)ＣＭＩ指數(shù)與上年同比，持平的得２０分，提高的得４０分。
而江蘇省的評(píng)分辦法為年度醫(yī)療機(jī)構(gòu) ＣＭＩ 值與上年同比，增幅在１％及以 上的，得５分，基本持平（±１％）的，得３分，增幅在－１％及以下的，得１分。
由此可見，江蘇省對(duì)指標(biāo)的解釋更為精細(xì)，如病例組合指數(shù)指標(biāo)將基本持平定義為±１％，特殊結(jié)算病例占比指標(biāo)將基本持平定義為±５％。
此外，甘肅省還有一種賦分規(guī)則是與比例掛鉤。比如集采中選藥品使用占比達(dá)標(biāo)率、集采中選藥品采購協(xié)議量完成比例、集采耗材使用占比、集中采購中選耗材完成比例這四項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均為：完成比例１００％的得３０分；１００％～８０％之間的，每降低１個(gè)百分點(diǎn)減１分；８０％以下的不得分。
也就是說，以上四項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，得分區(qū)間在１０到３０分之間，沒有１到９分。
而江蘇省的類似評(píng)分辦法則是扣完為止，如病種覆蓋率指標(biāo)（３分），評(píng)分辦法為年度病種數(shù)覆蓋率達(dá)到７５％的，得３分，每下降１個(gè)百分點(diǎn)，扣０．５分，扣完為止。
健康界發(fā)現(xiàn)，在甘肅省的五個(gè)一級(jí)指標(biāo)中，醫(yī)療服務(wù)效率分值最高，達(dá)５２０分；醫(yī)療服務(wù)能力次之，達(dá)２３０分。
醫(yī)療服務(wù)效率包括１６個(gè)二級(jí)指標(biāo)：
１．費(fèi)用消耗指數(shù)（４０分）
２．時(shí)間消耗指數(shù)（４０分）
３．藥品消耗指數(shù)（４０分）
４．耗材消耗指數(shù)（４０分）
５．平均住院日＊（３０分）
６．參保患者住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比（３０分）７．參保患者次均住院費(fèi)用（３０分）
８．人次人頭比（３０分）
９．集采中選藥品使用占比達(dá)標(biāo)率＊（３０分）
１０．集采中選藥品采購協(xié)議量完成比例＊（３０分）
１１．集采耗材使用占比（３０分）
１２．集中采購中選耗材完成比例（３０分）
１３．檢驗(yàn)檢查費(fèi)用占比（３０分）
１４．談判藥品配備種類占比（３０分）
１５．醫(yī)療服務(wù)收入占比＊（３０分）
１６．剔除有關(guān)項(xiàng)后的醫(yī)療收入增幅＊（３０分）
由上可知，和集中采購相關(guān)的有四項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，占１２０分，而江蘇省并無指標(biāo)與集采或者藥品相關(guān)。
績效管理評(píng)價(jià)表有哪些指標(biāo)？
圖：江蘇省ＤＲＧ／ＤＩＰ 支付方式改革績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（試行）
(文章來源于健康界)
