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醫療反腐疊加醫保飛檢，行業整頓維度繼續升級。

０１

２０２３國家醫保飛檢正式啟動

據國家醫保局消息，８月２３日，國家醫療保障基金飛行檢查貴州啟動會在畢節市召開，這標志著２０２３年全國醫療保障基金飛行檢查正式啟動。

按照《國家醫保局　財政部　國家衛生健康委　國家中醫藥局關于開展２０２３年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》要求，自今年８月起，四部門將聯合組織開展覆蓋全國３１個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團的醫療保障基金飛行檢查。

飛行檢查主要針對三個方面內容：

一、對定點醫療機構。包括醫保內控管理情況、財務管理情況、藥耗集中帶量采購執行情況、全國統一的醫保信息業務編碼應用情況以及醫保基金使用過程中涉及的醫療服務行為和收費行為。重點聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域。

二、對零售藥店。包括將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品進銷存票據和賬目，偽造處方或參保人員費用清單，為非定點零售藥店、終止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。

三、檢查醫保經辦機構內控管理。包括對定點醫藥機構和參保人申報的費用日常審核、支付以及核查情況，ＤＲＧ／ＤＩＰ付費方式下年度預算額度確定情況，智能審核系統使用情況等。

根據上述《通知》，此次飛檢采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。計劃在２０２３年８月－２０２３年１２月期間實現對全國３１個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團全覆蓋檢查。

檢查范圍為２０２１年１月１日－２０２２年１２月３１日期間醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至２０２３年度。

０２

不打招呼、直奔現場

檢查組撕開“問題口子”

飛行檢查主要采取不打招呼、直奔現場的方式組織開展，通過以上查下、交叉檢查的方式，有效規避“熟人社會”的監管難題。

參加飛行檢查的檢查人員一般以醫保部門人員為主，財政、衛生健康、中醫藥局等部門委派人員參與，還有醫學、藥學、信息、財務等專業技術人員予以協助。飛行檢查組內一般要設立政策、醫療、信息、財務等若干小組，各小組分工協作、相互補充、互為印證。

近幾年，醫保飛行檢查的震懾力度不斷增強。

在國新辦今年６月舉行的加強醫療保障基金使用常態化監管國務院政策例行吹風會上，國家醫療保障局基金監管司司長蔣成嘉介紹，近年來，國家醫保局聯合財政部、國家衛生健康委、中醫藥局等部門持續組織開展飛行檢查，累計派出國家飛行檢查組１８４組次，檢查定點醫藥機構３８４家，查出涉嫌違法違規資金達４３．５億元。

國家層面之外，各省級醫保部門也常態化開展飛檢工作。去年省級飛檢共檢查定點醫療機構２７５６家，處理違法違規違約定點醫療機構２４１３家，追回醫保基金１９．８億元，處行政罰款１．６億元，處違約金等１．５億元。

今年５月起，《醫療保障飛行檢查暫行辦法》開始施行。《辦法》進一步擴大了啟動檢查的情形和形式，強調了對違法違規使用基金行為實施綜合打擊，確保飛行檢查能夠精準、快速、徹底撕開“問題口子”。

０３

３０個重點耗材，啟動大數據監測

飛行檢查是醫保基金監管的手段之一，聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域的醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作也在進行中。

國家醫療保障局副局長顏清輝在前述會議中指出，飛行檢查側重于點，專項整治側重于線，日常監管側重于面，這三者有機結合、相輔相成。去年通過飛行檢查總結了一套管用的檢查辦法，摸清了骨科高值耗材欺詐騙保情況，實現了“點上突破”。今年，我們就把骨科作為專項整治的重點內容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫療機構進行排查整治，促進整個骨科領域的全面規范。

根據《國家醫保局　最高人民檢察院　公安部　財政部　國家衛生健康委關于開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作的通知》，今年的專項整治工作到１２月底完成。

《通知》指出，對骨科、血液凈化、心血管內科領域，結合國家醫保局下發的骨科高值醫用耗材、冠狀動脈介入治療、血液凈化專項檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。各地要結合本地實際，全面開展排查整治。對檢查、檢驗、康復理療領域，通過國家飛檢、省內飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。

此外，要“聚焦重點藥品、耗材”。《通知》指出，運用好現有的監測大數據，對　２０２２年醫保結算費用排名靠前重點藥品耗材的基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等，也要予以重點關注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴厲打擊。

２０２２年醫保結算費用排名靠前重點耗材

０４

醫療反腐颶風不停

當前，騙保手段更趨隱蔽、更加“專業”，欺詐騙保和醫療腐敗交織，監管難度不斷加大。

自８月以來，醫療反腐疊加醫保飛檢，整治力度空前。

國家衛生健康委會同教育部、公安部、審計署、國務院國資委、市場監管總局、國家醫保局、國家中醫藥局、國家疾控局、國家藥監局等９部門共同啟動了為期１年的全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作。

此次整治涵蓋醫藥行業生產、流通、銷售、使用、報銷的全鏈條，以及醫藥領域行政管理部門、行業學（協）會、醫療衛生機構、醫藥生產經營企業、醫保基金等全領域，實現醫藥領域全覆蓋。在整治的重點上，聚焦“關鍵少數”、關鍵崗位，尤其是利用醫藥領域權力尋租、“帶金銷售”、利益輸送等不法行為。

集中整治的內容重點在六個方面：

一是醫藥領域行政管理部門以權尋租；二是醫療衛生機構內“關鍵少數”和關鍵崗位，以及藥品、器械、耗材等方面的“帶金銷售”；三是接受醫藥領域行政部門管理指導的社會組織利用工作便利牟取利益；四是涉及醫保基金使用的有關問題；五是醫藥生產經營企業在購銷領域的不法行為；六是醫務人員違反《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》。

全方位的醫藥領域整治之后，行業亦將迎來新氣象。

（文章來源于互聯網）

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