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公立醫院改革經過多年探索，逐步形成了較為完善的外部管理體制、內部運行機制，同時優化了公立醫療服務體系，這是新醫改以來的共識，也是推動公立醫院高質量發展的重點任務。如何評判改革工作的進展和成效，需要聚焦我國醫療服務體系主體——三級公立醫院。針對體系發展不平衡、機構發展不高效、拓展創新不積極等問題，從２０１８年開始，國家組織開展了三級公立醫院績效考核工作（以下簡稱“國考”），圍繞三級公立醫院的診療業務、人力資源和經濟運行等維度結構優化情況，量化評估改革成效，指出發展中存在的問題，促進改革政策落實。三級公立醫院管理者需要基于國考成績，聚焦自身短板剖析問題，變革內部管理策略。
國考對三級醫院內部管理提出的要求
１．１對國考工作的認識和理解
三級公立醫院是推進改革發展和落實分級診療的主力軍，主要表現在兩個方面。
（１）三級公立醫院開展的業務在公立醫療服務體系中占比較大。數據顯示，２０１５—２０１９年，城市醫院（基本為三級醫院）收治的門急診人次數和住院人數在公立醫療服務體系（城市醫院、縣級醫院、區級醫院、社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院）中占比均超過３０％，醫療收入占比均超過６０％，醫保收入占比均超過５０％（見表１）。
（２）三級公立醫院開展的業務在公立醫療服務體系中的占比呈逐年上升趨勢。兩方面的數據特征表明了三級公立醫院在整個醫療服務體系中的重要性，如何精準量化和明確三級公立醫院的功能定位和發展內涵則更為重要，只有確保縣（區）域外三級醫院與縣（區）域內醫療機構協同共生發展，才能有效落實分級診療政策。
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１．２目前考核結果與醫院內部落實情況
國考中絕大多數醫院得分率較低的指標，屬于“醫療質量”和“持續發展”兩個維度。醫療質量維度中，出院患者的手術占比、四級手術占比，反映的是醫院開展的業務結構；持續發展維度中，５類人員占比、科研經費，反映的是醫院人力資源結構和科研能力。考核的目的不是成績排名，而是反映目前各家三級醫院人、事和財三個方面的結構，可以簡單理解為醫院運行的合理性。部分醫院為提升國考成績，成立了專門的管理組織，明確各指標的主責部門，由職能部門再將指標分解至各臨床科室，由于臨床科室對分解結果不接受、對實施過程不理解，這種用績效結果去管理績效的管理方式，通常結果改善不理想。究其原因，主要是醫院業務結構不合理，正確的管理方式應落腳于診療業務，即臨床業務層面“學科是本、專科是根、專病是魂”，醫院需要優化業務結構、調整資源配置，即“指標是標、業務是本、資源是根”。
二、三級公立醫院內部管理策略變革原則
為精準施策，提高績效管理工作效率，公立醫院以指標、業務和資源為對象，變革內部管理：一是醫院層面基于數據分析，查找專科層面的短板問題；二是走訪業務臨床科室，研討業務發展思路和資源協同措施；三是針對梳理的問題提出具體解決辦法，并穩步抓落實。
２．１“精”分析
基于“以數據為準繩，以業務為對象”的管理思路，收集收入、成本、工作量和質量等維度數據，精準剖析各專科病種的效益效率和發展潛力，醫療費用、醫保基金、醫護人力和診室床位等資源的利用效能，建立以“病例”為對象的“專科專病”運營體系。
２．２“準”定位
部分醫院專科存在病源少、質低效差、無優勢專病、無特色謀劃等發展問題。對此，應基于數據分析結果，明確不同專科的發展方向、專病提升的內涵和措施、資源協同等，建立以“治療模式”為主的精準“專科專病”管理體系。
２．３ “穩”落實
基于“以資源為驅動、以專家為核心”的工作推進原則，以臨床科室為管理主體，相關職能部門協同推進資源分配、獎懲體系等工作，實現臨床科室的自律管理，穩步落實醫院相關結構優化目標，從而提升國考成績。
三、三級公立醫院變革臨床業務管理策略
醫院在具體實踐過程中，需要精準把握國考的意義和自身短板，以此為契機和抓手，強化內部管理，破解專科專病發展過程中面臨的四個問題：核心病種關鍵技術“不聚焦”、低內涵超規模運行使專家資源“不高效”、診療技術拓展創新“不積極”、浮于財務數量表面的業務指標管理“不精準”。醫院業務結構的優化變革關鍵是“調病種、強專項、抓落實”，堅持“管理服務于診療業務發展，數據信息服務于管理”的原則，管理過程去財務化，通過數據信息分析定位問題，聚焦臨床業務，提高管理的精準性和高效性。
３．１量化專科業務，并對其分類
通過分析各科室既往收治的病種和開展的診治項目，明確重點發展的專病和提升的診治項目。圍繞既往醫囑、病案首頁和手術麻醉等相關數據信息，剖析各專科的診療業務，并根據內外科、重點學科、特定臨床專科和特定病種等業務內涵進行分類。
如將內科類科室業務分為精準診斷、規范治療方案和藥物維持治療操作等，將腫瘤類科室業務分為穿刺活檢等精準化診斷、微創介入治療和手術操作、各類放療和化療等，將骨科業務分為非手術病種、感染病種、擇期手術、取內固定、軟組織損傷、骨折手術等，將消化內科收治的“潰瘍性結腸炎”按照其臨床類型分為輕度、重度、慢性復發、初發、暴發和腸外癥狀等類別。
同時，利用數據考評抓工作落實。通過分析診療數據和劃分業務類別等管理方式，明確各專科重點、特色和優勢病種、精品專項業務發展目標的清單，強化“專病管理”和“專項建設”工作落實，定期量化考評各專科的“專病”結構調整情況和“專項”提升落實情況。從專科、專病和專項視角深入臨床業務層面，有效追溯影響醫院國考成績的源頭因素，特別要關注“功能定位”和“質量安全”兩個維度，通過內部考評促進業務結構不斷調整，保證三級公立醫院及其各專科整體逐步回歸功能定位和質量安全相關要求。
３．２明確門診服務內涵
目前，部分三級公立醫院門診“大一統分”設置，未開設專科專病門診、未系統開展治療和手術項目，仍視門診為收治病人和藥物維持治療的平臺。為破解門診資源低效率的問題，促進門診住院業務協同，三級公立醫院需明確門診服務的具體項目及內涵，通過為門診賦能，承接部分低效率住院業務，提升科室一體化運行效率。
（１）基于住院病人穩定期治療需要，建設門診手術和治療平臺，如疼痛康復治療中心、淋巴水腫治療中心、梗阻黃疸治療中心、超聲可視化引導下乳腺囊腫硬化治療中心等。
（２）基于住院收治專病特色，建設具有特色的專病門診，如肺小結節專病門診、垂體瘤專病門診等。
（３）發揮專科護理優勢，開展醫護聯合治療門診，如營養管路置入維護管理門診、傷后造口護理門診、安寧疼痛護理門診等。
（４）提升門診精準診斷能力，豐富門診組織活檢、胃腸鏡等精準診斷項目，開展相關疾病篩查和入院前診斷項目。
３．３提升手術和介入治療能力
手術和介入治療是三級醫院診治能力的體現。疑難復雜病人及手術開展偏少、穩定期和慢性內科患者收治偏多，雙層因素導致目前絕大多數醫院國考中在出院患者的手術、微創手術和四級手術占比三個指標失分過多。對此，醫院需要通過預住院、手術正臺和日間手術等措施提升手術和介入治療管理效率，即從根本上提升專病診治技術能力。
（１）以臟器為中心，整合“重點”科室，如設立神經內科和神經外科融合病房，針對難治性腦血管狹窄頭暈患者采取神經介入根治措施。
（２）利用醫院“優勢”學科的輻射作用，形成學科群，如神經外科顱底腫瘤診治過程中，復雜手術聯合耳鼻喉科和口腔科開展。
（３）針對醫院“特色”科室，強化重建修復技術在外科手術中的應用，如游離皮瓣技術應用于骨科創面修復、顱神經損傷聽力重建等。
（４）圍繞心臟、血管、外周和腫瘤等領域，拓展介入治療技術。
３．４建設專病中心，推動融合發展
三級公立醫院擁有區域專科優質醫療資源，可以通過整合醫院內部和區域資源，強化疾病的一體化診治、延伸服務和全程管理，推動區域專病中心建設，優化三級公立醫院病種和診療項目結構，滿足國考“功能定位”維度相關指標要求，同時發揮優質資源的輻射帶動作用。以專病中心建設為抓手，推動建立區域各層級醫院共生發展格局，主要包括院內和院外兩個維度的融合發展。
（１）院內科室融合發展。在實踐中，醫院以優勢專科的核心病種為對象，建設門診“一站式”精準診療平臺，住院內科、外科和醫技“一體化”診療中心。以肺癌為例，針對腫瘤指標升高但肺部ＣＴ正常的患者，三級公立醫院可設立肺小結節專病門診，開展支氣管鏡精準檢查。
以肺部疾病為例，融合呼吸內科、胸外科、胸腔鏡、肺功能康復和呼吸重癥等專科資源，提高睡眠呼吸暫停綜合征、肺膿腫和間質性肺疾病等呼吸領域診斷相對疑難、需要協同治療病種的診治能力。
（２）區域機構融合發展。以醫院核心病種為對象，推動區域多機構協同落實“全病程管理”，充分發揮醫院核心病種診治能力的輻射帶動作用。
以消化內科“潰瘍性結腸炎”為例，三級公立醫院聯合區域內區縣醫院和基層醫療機構，對潰瘍性結腸炎進行全病程管理，指導下級醫院對輕度和慢性復發患者提供規范治療，三級公立醫院門診主要開展結腸鏡檢查監測不典型增生，住院主要收治合并腸外癥狀及重癥患者治療，通過區域專病中心建設推動分級診療制度的落地，促進區域協同發展。
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