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最近，筆者陸續看到多起區域內三甲醫院合并的案例，有荊州市胸科醫院與荊州市第一人民醫院合并，有寧波市第一醫院和寧波大學醫學院附屬醫院合并，還有宜昌市中心醫院和宜昌市一醫院整合，而更早，洛陽市婦幼保健院和河南省第二兒童醫院正式合并，南陽市中醫院（南陽市張仲景國醫院、南陽市中西醫結合兒童醫院）和南陽市骨科醫院合并組建新的南陽市中醫院。
對此，有業內人士表示，這種同一區域幾家醫院的合并、整合，既有利于優化區域醫療資源布局，統籌解決區域內醫療資源不均衡的問題，也有利于不同醫院間利用現有資源，實現優勢互補，達到１＋１大于２的整合效應。
那么，到底是什么樣力量促使區域內三甲醫院合并？為什么這類合并均發生在地級市？合并會不會是一種趨勢？合并真的就能實現１＋１大于２的整合效應嗎？今天筆者就和大家聊聊。
到底是什么樣的力量促使區域內三甲醫院合并？
競爭壓力：排名靠后，與自己城市的經濟發展不匹配。比如，寧波，作為東部海港城市，近年來常住人口不斷增加，２０２１年常住人口數已經達到９５４．４萬，當年ＧＤＰ總量１４５９４．９２億元排名全省第二，僅次于其省會杭州。然而，其沒有一家與其經濟實力相匹配的“豪橫”醫院。
２０１７年度至２０２０年度，復旦大學醫院管理研究所連續４年發布了“中國醫院排行榜”，都難覓寧波醫院的身影。２０２１年１１月２０日發布的《２０２０年度中國醫院排行榜》，在全國醫院綜合排行榜前１００名中，浙江共有５家醫院上榜，均為“浙大系”附屬醫院。
同年發布的《２０２０年度中國醫院專科聲譽排行榜》中，浙江的醫院表現同樣不俗，其中浙大一院位列傳染科第１名，浙大附屬邵逸夫醫院位列全科醫學第２名，浙大二院位列急診醫學科第３名，浙大兒院、浙大婦院、溫州醫科大學附屬眼視光醫院分別位列小兒內科、婦產科、眼科第４名。這些無一例外都沒有寧波的醫院身影。
而在近期艾力彼推出的全國地級市綜合醫院專科（３０強）排行榜中，梳理發現，浙江共有６家醫院上榜，分別是溫醫一院、溫醫二院、金華市中心醫院、浙江省臺州醫院、麗水市中心醫院、紹興市人民醫院，同樣看不到寧波的醫院。
也許正是這些，刺痛了寧波敏感的神經，提出合并寧波大學附屬醫院、寧波市第一醫院組建寧波大學附屬第一醫院。
晉升引力：打造省級區域醫療中心。近年來，國家從醫療發展戰略方面，提出要打造國家醫學中心和國家區域醫療中心，到了各省也在布局本省省級區域醫療中心，為了能夠在這一戰略中占有一席之地，各地級市必須聚焦區域醫療資源整合，形成富集優勢，“搶灘”省級區域醫療中心。
８月２２日，寧波市政府印發的《寧波市推動公立醫院高質量發展實施方案》提出，通過繼續加大對寧波市第一醫院的基礎設施和科研平臺的支持力度，加快完成寧波市第一醫院和寧波大學醫學院附屬醫院合并工作，建設寧波大學附屬第一醫院，以省內領先、錯位發展為導向，高標準建成具有較強臨床診療能力、科技創新能力和區域輻射能力的省級區域醫療中心。
巧合的是，遠在千里之外的宜昌，于同日發布了《宜昌市推進公立醫院高質量發展實施方案》，也提出，優化資源配置，統籌現有醫療資源，全面整合市中心醫院、市一醫院，打造國內一流、省內領先的高水平綜合性三甲醫院，力爭進入國內頂級醫院１００強、全國地市級醫院１０強、中西部非省會城市及長江中上游區域城市醫院龍頭行列。
發展動力：推動公立醫院高質量發展。除了競爭壓力和晉升引力外，這些醫療機構整合都不約而同出現在當地政府發布的推動公立醫院高質量發展實施方案中，毫無疑問，推動公立醫院高質量發展成了整合的一個重要契機。
２０２１年５月，《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔２０２１〕１８號）印發。《意見》要求，打造國家級和省級高水平醫院，發揮公立醫院在城市醫療集團中的牽頭作用，加強公立醫院主體地位，堅持政府主導、公益性主導、公立醫院主導，堅持醫防融合、平急結合、中西醫并重，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，力爭通過５年努力，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素，為更好地提供優質高效醫療衛生服務、防范化解重大疫情和突發公共衛生風險、建設健康中國提供有力支撐。
整合會不會是一種趨勢？
極有可能。如前文所述，我國醫療衛生服務體系必須堅持政府主導、公益性主導、公立醫院主導，在這種體制下，政府完全可以依靠自己的強勢支配公立醫院整合。而且還有三個理由：一是國家允許“多院區”，為整合開了口子。二是“國考”持續推進，各地醫院為了能夠在國考中排名不斷提升，更顯政績，更有面子，也都很“拼”。三是整合后可以緩解區域內部競爭壓力而增強對外競爭優勢，留住本地外轉病人。
除了這三個理由外，同樣支持整合成為趨勢的還有兩個問題值得思考，一個是為什么“整合”的都是地級市？第二個是“整合”會不會是鄭大一附院的路徑依賴效應讓更多醫院學會了“先做大再做強”？關于第一個問題，筆者注意到，目前省會城市大醫院都在建分院區，其規模擴張或變相擴張勢必要虹吸地市級醫院的拔尖人才資源，進而虹吸病人資源，作為地市級醫院總不能束手就擒，也必須積極主動整合轄區內優質醫療資源，打造省級區域醫療中心，謀求與省會城市大醫院掰掰手腕。
關于第二個，會不會各地都在自覺不自覺地學習鄭大一附院“先做大再做強”？據悉，之前很多人對鄭大一附院野蠻擴張有頗多微詞，說鄭大一附院是全球最大的鄉鎮衛生院，但實際上鄭大一附院最近也一直在努力，走上了一條“先做大再做強”的路子。短短９年內，鄭大一附院從復旦大學《中國醫院綜合排行榜》的百名開外攀升至１９名，位次上升了８１名，以驚人的速度實現了“彎道超車”，徹底摘掉了“宇宙最大鄉鎮衛生院”的帽子。
關于大醫院合并，還有四點疑問
盡管地級市大醫院整合似乎已經成了一種趨勢，但整合未必就是一片喝彩聲。關于合并，還有四點值得注意。
一是從醫療市場發展看，需要競合而不是一家獨大。只有在競爭與合作中，醫院才能更好發展，也只有有了多家好醫院存在，群眾就醫才會有選擇的機會，用腳投票。而在一個區域內，一家獨大并不利于市場正常發育，同時一個巨無霸醫院現象級的存在，大樹底下寸草不生，可能出現下級醫院和轄區民營醫院競爭，壓力更大，而這種不公平競爭的結果極有可能出現醫療市場發育畸形，造成轄區內諸多基層醫院萎縮。
二是一所醫院規模應該多大才是最合適的？從規模經濟理論上看，規模的擴張或產量增長引起固定成本的分攤變薄，導致成本不斷下降。但醫院的規模事實上并非如此，醫院的醫療技術服務不同于一般的企業和商品屬性，具有獨特的不確定性，符合供給誘導需求理論。醫院床位規模過大，達到一定程度，長期平均成本將會增加，醫院內部協調成本也將增加。同時醫院規模過大，其經營財務風險也將增大。我國有關研究表明，三級醫院適宜床位規模范圍為６００～１３００張，以１１００～１３００張為佳，在此范圍內，規模效率較高且規模報酬遞減或不變。
三是合并符合公立醫院高質量發展要求嗎？按照公立醫院高質量發展要求，公立醫院發展方式從規模擴張轉向提質增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質要素轉向更加注重人才技術要素，而這種合并形成超大規模的公立醫院，是否符合高質發展的要求呢？
四是一家獨大博弈能力增強給醫保基金監管帶來難度。規模擴張，運營成本增加，就需要更多的病人和更多的醫療服務量去彌補成本支出，除了會給醫保資金帶來壓力之外，一家獨大會使得“不敢死”，“死不起”，老鼠大了貓不逼鼠，而博弈能力增強會讓醫保基金監管難度加大。
總之，醫療機構合并當慎。因為這種合并或將對一城一地醫療市場的格局帶來不小的變化和長期影響，但從目前各方面情況看，這種趨勢或將不可阻擋。
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