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各市縣醫療保障局、衛生健康委員會、醫療保險服務中心，省醫療保險服務中心：
為貫徹落實國家全面推進緊密型縣域醫共體建設和深化醫保支付方式改革的工作要求，按照省人民政府辦公廳《關于海南省構建網格化緊密型醫療衛生服務體系的實施意見》（瓊府辦〔２０２１〕７３號）和省醫保局、省衛生健康委《關于印發〈海南省協同推進醫保支付方式改革和緊密型醫療聯合體建設指導意見〉的通知》（瓊醫保〔２０２３〕１８１號），全面推進我省緊密型城市醫療集團和縣域醫共體（以下簡稱醫療聯合體）建設，現就深化緊密型醫療聯合體醫保基金支付方式改革有關問題通知如下：
一、進一步擴大實施范圍
根據國家衛生健康委、國家醫保局等１０部門《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》（國衛基層發〔２０２３〕４１號）要求，對經省衛生健康委認定達到緊密型標準的醫療聯合體實行醫保基金總額付費。
一是科學制定實施方案。市縣醫保、衛生健康等部門可結合本地實際，根據國家和省相關規定，制定本市縣緊密型醫療聯合體醫保基金支付方式改革實施方案，經市縣人民政府審定，報省醫保局、省衛生健康委同意后組織實施。方案既要充分尊重醫療聯合體成員單位的意愿、不搞強制性的指定，又要充分考慮醫療聯合體“六統一”建設的復雜性和長期性，求同存異、形成合力，推動醫保改革走深走實。
二是推進試點改革提質增效。深入總結和推廣試點市縣緊密型醫療聯合體醫保基金支付方式改革好的經驗做法，深化ＤＲＧ／ＤＩＰ付費改革；協同推進按床日付費、按人頭付費等機制改革，加強各種支付方式的針對性、適應性、系統性；加強醫療服務行為縱向分析和橫向比較，完善醫保基金使用績效評價與考核機制，充分利用考核評價成果建立激勵約束機制。通過有序推進改革舉措落地，切實解決域內就診率不高和醫保基金支出率低、分級診療和健康管理不足等問題。
二、規范總額預算管理
各市縣醫保基金預算編制要全面、準確、完整，堅持收支平衡，適當留有結余，原則上不得編制赤字預算；確需編制赤字預算的，在充分考慮當地參保擴面、職工平均工資增長、繳費基數或標準變化、職退休比、人群年齡結構、歷史費用和疾病譜變化等因素合理編制醫保基金支出預算。醫療聯合體醫保基金總額預算納入醫保基金預算管理，科學分配各醫療聯合體年度預算總額，要將預算總額指標細化到門診、住院以及ＤＲＧ／ＤＩＰ等各種支付方式。各市縣域內組建兩個以上醫療聯合體的，根據覆蓋參保人員數量，結合近年醫療服務提供情況和醫保基金支付情況，通過談判等方式合理確定各醫療聯合體醫保基金年度預算總額。各醫療聯合體年度預算總額實行結余留用，因政策因素和重大疫情、突發大規模自然災害等形成的預算外缺口，參照《海南省醫療保障局??海南省財政廳關于印發〈海南省基本醫療保險基金統收統支責任分擔暫行辦法〉的通知》（瓊醫保〔２０２２〕３２７號）執行。推進醫保基金向醫療聯合體內基層醫療機構傾斜，促進基層醫療機構提供更多的醫療服務，提高醫保基金的使用效率。
三、統一醫保協議管理
緊密型醫療聯合體整體納入醫保定點協議管理，醫保經辦機構與牽頭醫院簽訂協議，不再與各成員單位分別簽訂協議。各市縣緊密型醫療聯合體要統籌配置醫保管理服務資源，協調組織成員單位的醫保經辦管理服務，推進費用控制、醫保監管、醫保結算、參保人員權益維護等方面的協同聯動，醫保管理與醫療、教學、科研、預防融合。
四、明確總額支付范圍
區域內的城鎮從業人員基本醫療保險統籌基金和城鄉居民醫保統籌基金（含大病保險、生育保險和大額醫療費用補助），覆蓋普通門診、門診慢性病（特殊疾病）、門診“兩病”、住院醫療等全部醫療（生育）類別費用，以及“雙通道”管理藥品、醫保基金支付的家庭醫生簽約服務費納入支付范圍。參保人員跨省異地就醫、散單報銷、突發公共衛生救治發生的醫療費用，不納入醫療聯合體醫保基金總額管理范圍。
五、構建多元復合支付體系
在醫保總額預算管理基礎上，ＤＲＧ／ＤＩＰ政策框架范圍內，在醫療聯合體內探索開展總額付費下多元支付改革。對住院醫療服務，主要按ＤＲＧ／ＤＩＰ進行付費；對長期、慢性病住院醫療服務，逐步推行按床日付費；對門診醫療服務，探索結合家庭醫生簽約服務，實行門診按人頭付費，壓實基層衛生機構責任，通過激勵約束機制激發基層衛生機構增強活力和提升能力；探索符合中醫藥服務特點的支付方式，逐步形成統一、規范、有序、高效的多元復合醫保支付體系。
六、落實藥耗統一管理工作
要根據省衛生健康委員會等５部門《建立基層藥品聯動管理機制擴大基層藥品種類的實施方案》，加快建立緊密型醫療聯合體內藥品聯動管理體制和運行機制，逐步實現牽頭醫院對成員單位藥品和醫用耗材采購、配送與結算統一管理，有效降低采購成本和提高采購質量，提升醫療聯合體整體運行成效和服務水平。
七、加強監測考核工作
按照國家衛生健康委、國家醫保局等部門關于開展緊密型縣域醫共體建設監測工作要求，以及省醫保局、省醫保服務中心《海南省緊密型醫療聯合體醫保績效考核工作方案》，抓好年度醫療聯合體建設監測和醫保績效考核工作，全面掌握醫療聯合體建設工作進展成效，對監測考核情況進行深入分析研究，找出亮點和不足，推動本地區醫共體建設工作高質量發展。監測考核結果將作為落實醫保基金“結余留用，超支合理分擔”重要參考依據。
本通知自印發之日起施行，之前規定與本通知不一致的，按照本通知執行。
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