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近期，國家醫(yī)保局官方公眾號發(fā)文，揭露了部分區(qū)域與醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率異常升高，大量醫(yī)保基金被非法套取騙取的案例。
國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)參保人住院率顯著高于其他地區(qū)，個(gè)別醫(yī)院住院率畸高，極其反常。
根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向，國家醫(yī)保局會同廣西醫(yī)保部門，對南寧、欽州等市開展飛行檢查。檢查發(fā)現(xiàn)，短期內(nèi)多次住院的患者，病程記錄前后矛盾：性別忽男忽女、患者簽字筆跡前后不一；身高忽高忽矮，＊＊住院身高１６７厘米，再住院變成了１５２厘米；偏癱肢體忽左忽右，某次住院是左側(cè)，再次住院又是右側(cè)，涉嫌虛假住院、虛假診療、虛構(gòu)檢驗(yàn)服務(wù)等欺詐騙保行為。
０１
異常高住院率背后的真相
廣西南寧市某中醫(yī)醫(yī)院
該院明碼標(biāo)價(jià)拉人住院，每拉１人住院獎(jiǎng)勵(lì)介紹費(fèi)１８０元。
一是涉嫌偽造病歷文書欺詐騙保：如同一患者兩次住院，病程記錄中性別忽男忽女，病人簽字筆跡前后不一；短期內(nèi)三次住院的患者，病情記錄兩次是右側(cè)偏癱，一次是左側(cè)偏癱。
二是無資質(zhì)人員涉嫌偽造檢查報(bào)告欺詐騙保：該院醫(yī)技人員譚某某長期不在崗，系有償“掛證”。日常由無資質(zhì)人員藍(lán)某某等開展相關(guān)診療檢查，并偽造譚某某簽名出具報(bào)告。
三是涉嫌誘導(dǎo)參保人員無指征住院欺詐騙保：該院外聯(lián)部以承諾免費(fèi)住院、車接車送等方式，拉攏誘導(dǎo)參保人員住院，按照拉攏住院人數(shù)獲得績效獎(jiǎng)勵(lì)。多數(shù)患者未經(jīng)門診評估即直接入院。
廣西欽州市Ａ護(hù)理院
一是涉嫌虛構(gòu)檢查服務(wù)欺詐騙保：如部分患者住院期間無相關(guān)檢查資料，但醫(yī)院均收取了相應(yīng)檢查費(fèi)用。又如患者歸檔病歷中相關(guān)檢測報(bào)告“張冠李戴”，如患者梁某松，病歷中檢測報(bào)告的姓名是梁某昌；患者蘇某某，病歷中檢測報(bào)告的姓名是黃某某。
二是涉嫌虛構(gòu)檢驗(yàn)服務(wù)欺詐騙保：２０２２－２０２３年，該院＊＊患者尿液分析結(jié)果為酸堿度 ５．０、尿比重 １．０１５，糞便常規(guī)結(jié)果為顏色 棕黃色、形狀 軟便、潛血 陰性，５６００多人次檢驗(yàn)結(jié)果完全一致，系工作人員修改患者姓名、報(bào)告時(shí)間后套用模版自行打印。
三是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)欺詐騙保：該院治療記錄顯示，為有瘡面的患者進(jìn)行了貼敷療法，但檢查發(fā)現(xiàn)，患者無瘡面且治療室無貼敷藥物，現(xiàn)場沒有任何治療痕跡。
四是涉嫌偽造病歷文書欺詐騙保：多名患者同時(shí)住院，入院診斷、病史體征、病程記錄、醫(yī)囑等內(nèi)容高度雷同。
廣西欽州市Ｂ護(hù)理院
一是涉嫌虛假住院欺詐騙保：該院部分住院患者是同址養(yǎng)老院的供養(yǎng)老人，檢查發(fā)現(xiàn)，部分老人在養(yǎng)老院接受護(hù)理期間，同時(shí)在該護(hù)理院產(chǎn)生診療記錄并計(jì)費(fèi)。
二是涉嫌虛構(gòu)檢驗(yàn)服務(wù)欺詐騙保：如未采購糞便常規(guī)檢驗(yàn)必需使用的載玻片但出具糞便常規(guī)報(bào)告單；未購入相關(guān)檢驗(yàn)試劑、無乙肝檢驗(yàn)設(shè)備、未向第三方機(jī)構(gòu)送檢標(biāo)本，但出具乙肝五項(xiàng)、血漿Ｄ－二聚體測定、超敏Ｃ反應(yīng)蛋白測定、甲型肝炎抗體測定等檢驗(yàn)報(bào)告，并收取對應(yīng)費(fèi)用。
三是涉嫌虛構(gòu)影像檢查服務(wù)欺詐騙保：該院存在未進(jìn)行Ｘ線攝影但收費(fèi)、影像系統(tǒng)中無記錄但病歷中有報(bào)告等異常情況。
四是無資質(zhì)人員涉嫌無證行醫(yī)欺詐騙保：該院開展中醫(yī)治療的部分工作人員均無醫(yī)師資質(zhì)，但開展大量治療項(xiàng)目。
對上述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，廣西醫(yī)保部門已采取追回醫(yī)保基金損失、暫停撥付醫(yī)保費(fèi)用、啟動(dòng)行政處罰程序、中止或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等處理舉措；對涉案醫(yī)師，采取取消醫(yī)保服務(wù)資格、失信扣分等管理措施；同時(shí)將相關(guān)問題線索移送公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處置，公安機(jī)關(guān)已對部分機(jī)構(gòu)進(jìn)行立案偵查。
國家醫(yī)保局發(fā)文稱：大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)痕跡都會＊＊留存。醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，持續(xù)運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查手段，不斷擴(kuò)大監(jiān)督檢查范圍，堅(jiān)決從嚴(yán)從重打擊。“醫(yī)保基金監(jiān)管始終“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖欺詐騙保的不法行為，都將被繩之以法！”
０２
虛構(gòu)檢驗(yàn)服務(wù)欺詐騙保
“虛構(gòu)檢驗(yàn)服務(wù)欺詐騙保”的行為已被國家醫(yī)保局明令禁止，但時(shí)至今日，仍有檢驗(yàn)從業(yè)者不斷踐踏醫(yī)保紅線！
虛構(gòu)檢驗(yàn)服務(wù)欺詐騙保，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人通過偽造、篡改檢驗(yàn)報(bào)告，虛構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目，虛增檢驗(yàn)次數(shù)，或冒用他人身份進(jìn)行檢驗(yàn)等方式，騙取醫(yī)保基金的行為。這種行為往往涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部人員與外部不法分子勾結(jié)，形成利益鏈條。
表現(xiàn)形式
偽造檢驗(yàn)報(bào)告
醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)人通過篡改檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、偽造檢驗(yàn)結(jié)果等方式，出具虛假的檢驗(yàn)報(bào)告，以此騙取醫(yī)保基金。
虛構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目
在未進(jìn)行實(shí)際檢驗(yàn)的情況下，虛構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目并收取費(fèi)用，納入醫(yī)保結(jié)算。
虛增檢驗(yàn)次數(shù)
對同一患者、同一檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行多次計(jì)費(fèi)，而實(shí)際檢驗(yàn)次數(shù)并未增加。
冒用他人身份檢驗(yàn)
使用他人醫(yī)保卡或身份信息進(jìn)行檢驗(yàn)，騙取醫(yī)保基金。
醫(yī)保、衛(wèi)健、刑事處罰 全方位懲戒體系
國家衛(wèi)健委和國家醫(yī)保局對虛構(gòu)檢驗(yàn)服務(wù)欺詐騙保行為的處罰從法律、行政、信用等多維度形成立體化懲戒體系，具體分析如下：
資質(zhì)吊銷
偽造檢驗(yàn)數(shù)據(jù)者，＊＊高可處違法所得十倍罰款（不足５０萬元的按５０萬元起罰），并吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《檢驗(yàn)檢測機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定證書》。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員出現(xiàn)惡意欺詐騙保行為，處罰的不僅是個(gè)人，科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都將受到連帶處罰。
刑事處罰
依據(jù)《中華人民共和國刑法》第二百六十六條，虛構(gòu)檢驗(yàn)服務(wù)欺詐騙保行為構(gòu)成詐騙罪。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的，實(shí)施偽造、變造醫(yī)學(xué)文書等行為騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實(shí)施人員，以詐騙罪定罪處罰。
行為人偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等資料騙取醫(yī)保基金，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財(cái)產(chǎn)。
民事賠償
患者因虛假檢驗(yàn)報(bào)告誤診、延誤治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等需全額賠償。若造假行為構(gòu)成“明知故犯”或“重大過失”，法院可依據(jù)《民法典》＊＊千二百零七條，判決三倍懲罰性賠償。
醫(yī)保部門處罰
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)查實(shí)存在欺詐騙保行為的，由醫(yī)保部門責(zé)令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額２倍以上５倍以下罰款。責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)或解除服務(wù)協(xié)議。
國家醫(yī)保局公布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》提出，將實(shí)行聯(lián)合監(jiān)管，情節(jié)嚴(yán)重的違法違規(guī)行為將被列入失信聯(lián)合懲戒對象名單。對被列入失信聯(lián)合懲戒對象名單的主體，將有關(guān)信息上傳至全國信用信息共享平臺和各級信用信息共享平臺，實(shí)施聯(lián)合懲戒。
衛(wèi)健部門處罰
對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，由衛(wèi)生健康部門依法給予處罰。根據(jù)《市場監(jiān)管嚴(yán)重違法失信名單管理辦法》，檢驗(yàn)人員篡改數(shù)據(jù)情節(jié)嚴(yán)重者，將被列入“黑名單”，終身禁止從事檢驗(yàn)檢測相關(guān)工作。個(gè)人醫(yī)保醫(yī)師信用積分清零、醫(yī)師定期考核不合格，影響職稱評定與學(xué)術(shù)任職。
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