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醫院成本核算與績效工資如何“協同發力”？
秦永方 譽方醫管創始人／譽方智數首席顧問
提示：政策紅線規定醫院薪酬不允許與收入直接和間接掛鉤，醫院需要開展成本核算強化成本控制，需要績效考核指揮棒賦能，如何做到成本核算與績效工資“互聯互通”，既要合法合規規避政策風險，又要發揮“雙工具”對精益運營管理的促進作用。
隨著公立醫院公益性改革進入新業態，政策明確規定醫院薪酬不允許與收入直接和間接掛鉤，醫院巡查、飛檢、醫療反腐、審計監察力度加大，醫院現行績效與收入掛鉤的制度面臨較大的“政策風險”，醫院必須探索新路徑，讓成本核算與績效工資協同發力。
一、現行績效核算方式與收入掛鉤之嫌
現行績效核算方式主要有兩種，一種是按照收支結余一定的比例提取，一種是按照醫療服務項目點數計算，兩種績效核算方式，都會被紀檢監察審計檢查部門認為有與收入掛鉤之嫌。
此支結余提成績效模式＝（醫療收入－醫療成本）×績效提取比例
這種模式主要基于成本核算方法，科室要得到較好的績效工資，就需要控制成本或增加收入，這種方法由于科室提取大部門在２５％左右，成本控制作用較弱，科室可以通過增加收入消化，激勵導向體現“多收多得”，容易導致醫療費用增幅較快，誘發患者看病貴和醫保基金穿底風險。
醫療服務項目點值（ＲＢＲＶＳ）績效模式＝∑醫療服務項目數量×醫療服務項目點值－成本
此種模式主要基于以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，對不同醫療服務項目的資源投入進行量化和比較，進而確定每個服務項目的相對價值，以此作為績效核算依據，科室要想得到較好的績效，就需要多做項目，或控制成本，這里成本控制力度較大，前面算績效成本直接扣績效，激勵導向體現“多做項目多得”，同樣容易導致醫療費用增幅較快，誘發患者看病貴和醫保基金穿底風險。
兩種績效核算模式與醫保按照項目后付費相契合，因為不做或少做項目醫院就不能獲得醫保支付，但是與ＤＲＧ／ＤＩＰ醫保預付費就完全相悖。
二、醫改新業態倒逼醫院成本為王
在醫改新業態下，醫院面臨著來自醫保支付改革、市場競爭和患者需求變化等多方面的壓力，成本管理已成為醫院實現可持續發展的核心任務。
１、ＤＲＧ／ＤＩＰ 付費模式的推行：ＤＲＧ／ＤＩＰ醫保支付改革，改變了傳統的按項目付費模式，要求醫院精準控制成本，否則難以實現收支平衡，甚至面臨虧損風險。
２、醫保基金監管趨嚴：隨著醫保基金監管力度不斷加大，醫院的醫療行為受到全方位監督。醫保部門利用大數據、智能監控等技術手段，對醫院的費用合理性、診療規范性進行嚴格審查。對于不合理收費、過度醫療等行為，醫保部門將予以拒付甚至處罰。這使得醫院必須通過加強成本管理，規范醫療行為，確保醫保基金的合理使用，避免因違規行為導致經濟損失。
３、區域醫療協同發展中的競爭與合作：在醫共體、醫聯體等區域醫療協同發展模式下，醫院之間既存在合作關系，也面臨著競爭壓力。在醫共體中，牽頭醫院需要整合區域內醫療資源，提升基層醫療機構服務能力，同時還要確保自身的運營效益。這就要求牽頭醫院通過成本管理，優化資源配置，提高醫療服務效率，在帶動基層發展的同時，增強自身在區域醫療市場中的競爭力。
４、患者對醫療費用的關注度提升：隨著健康意識的提高和醫療信息的逐漸透明，經濟下行下患者對醫療費用的關注度越來越高。醫院若不能有效控制成本，導致醫療費用過高，將難以滿足患者對高性價比醫療服務的需求，從而失去患者信任。因此，醫院必須通過成本管理，優化醫療服務流程，降低不必要的費用支出，以滿足患者對合理醫療費用的期望。
５、對醫療服務質量與成本平衡的期望：患者在追求合理醫療費用的同時，對醫療服務質量的要求也并未降低。他們期望在支付較低費用的情況下，能夠獲得優質、安全的醫療服務。這就促使醫院在成本管理過程中，不能以犧牲醫療質量為代價來降低成本，而是要通過精細化管理，在提高醫療服務質量的同時，實現成本的有效控制。
三、規避政策風險如何合規操作
政策紅線的設定，旨在糾正醫院過度逐利傾向，促使其回歸醫療服務本質，更加注重醫療質量、成本控制與患者體驗。醫院需要深刻理解政策意圖，以此為導向重構運營管理體系。在成本核算與績效工資的關聯上，要避免任何與收入掛鉤的潛在路徑，轉而聚焦于醫療服務過程中的資源消耗與產出效益，通過科學合理的設計，實現兩者的 “互聯互通”。
（一）明確成本與績效關聯的非收入導向邏輯
醫院在制定成本核算與績效工資關聯方案時，明確強調其目的是通過成本控制提升醫療資源利用效率、優化服務流程，而非以追求收入為目的。在績效指標設定上，突出醫療質量、服務效率、患者滿意度等核心指標，成本控制作為輔助提升這些指標的手段。例如，將縮短患者平均住院日作為績效指標，通過成本核算分析發現優化床位調配可降低成本并縮短住院日，進而將床位調配成本控制納入績效關聯范圍，確保操作符合政策導向。
（二）建立透明的成本與績效數據公示機制
醫院核算成本核算數據與績效工資分配結果，接受內部員工與監管部門監督。公示內容包括成本構成明細、各項成本控制指標完成情況、績效工資計算依據等。通過透明化操作，證明成本核算與績效工資關聯并非基于收入，而是遵循公平、公正、公開原則，依據成本控制和醫療服務綜合績效進行分配，有效規避政策風險。
四、促進精益運營管理協同發力
國家衛健委《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》（國衛財務發〔２０２０〕２７號）明確指出，公立醫院運營管理是以全面預算管理和業務流程管理為核心，以全成本管理和績效管理為工具，對醫院內部運營各環節的設計、計劃、組織、實施、控制和評價等管理活動的總稱，是對醫院人、財、物、技術等核心資源進行科學配置、精細管理和有效使用的一系列管理手段和方法。
（一）改變績效核算方式
２０２０年３月５日發布的《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確要求，改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度。醫院需要改變目前的績效核算主要模式，從收入項目驅動轉型為成本質量驅動，從績效核算到績效管理轉軌，從多維價值驅動角度，進行績效工資制度改革。
（二）成本與績效協同優化資源配置
成本核算清晰展現醫院資源消耗情況，績效工資分配引導資源向高效、優質服務領域流動。通過成本 － 績效聯動分析，醫院可識別資源浪費環節，如某些高值耗材使用過度。調整績效工資分配政策，對合理使用耗材的科室給予獎勵，促使科室優化耗材使用，實現資源合理配置，提升醫院整體運營效益。
（三）持續改進醫療服務流程
成本核算與績效工資 “互聯互通” 促使醫院持續改進醫療服務流程。以患者就醫流程為例，成本核算發現患者在檢查環節等待時間過長，導致人力、設備等資源浪費，增加運營成本。通過將患者檢查等待時間納入績效指標，激勵科室優化檢查流程，減少等待時間，提高服務效率，同時降低成本，實現醫療服務質量與運營效率的雙重提升，推動醫院向精益運營管理模式轉變。
總之，在政策約束下，實現成本核算與績效工資的 “互聯互通” 是醫院精益運營管理的必然選擇。通過科學構建兩者關聯機制，既能確保合法合規，又能充分發揮成本核算與績效工資在醫院管理中的積極作用，助力醫院提升運營水平，更好地服務患者。
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