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本文作者為山東第一醫科大學第一附屬醫院（山東省千佛山醫院）黨委副書記、院長田輝
當今，外科存在三大發展方向：微創外科（ＭＩＳ）、人工智能（ＡＩ）、加速康復外科（ＥＲＡＳ），在筆者看來，三者是相輔相成，互為因果的關系。
傳統手術模式存在諸多弊端，如術前長時間禁食、管路多，創傷大、術后疼痛、恢復緩慢等，嚴重影響患者體驗。同時，住院時間長、并發癥多等問題，也導致醫療資源浪費和醫院運營效率低下。
而加速康復外科（ＥＲＡＳ）的核心在于優化患者術前狀態，減少圍術期風險，維持術后生理功能，加快術后康復時間。
與此同時，能比傳統手術更加微創、精準、細化的微創機器人手術，顯著降低了手術創傷和應激，是ＥＲＡＳ理念在患者圍術期領域逐漸得到實施并推廣應用的核心與基礎。
ＥＲＡＳ是精湛的醫療技術和科學管理的結合，在臨床實踐過程中，要堅持以患者為中心，依托多學科協作，制定多模式、個體化、規范化、連續性的診療方案，需要克服傳統觀念和創新的矛盾、經驗和循證的矛盾等問題。
因此，基于以上目標，ＥＲＡＳ在不同領域的應用均應包括術前、術中、術后三階段管理：嚴于術前，慎于術中，善于術后。
鑒于患者的個體差異性和臨床實踐的復雜性，確?；颊邍g期安全并增加患者滿意度，使治療效果和生活質量同時改善，本人提出了微創手術流程優化實踐的 「六字策略」，以助于ＥＲＡＳ方案的臨床實施、質量控制和持續改進：
①「堅持」：堅持手術操作的微創化和規范化；
②「改變」：改變單一手術治療模式，強化多學科綜合治療（ＭＤＴ）、個體化精準治療（ＰＭ）和ＥＲＡＳ的理念；
③「重視」：重視腫瘤的預防和早期篩查是關鍵。
作為公立醫院績效監測的目標之一、高質量發展的具體措施之一，加速康復外科（ＥＲＡＳ）與當前醫改目標是一致的。其標準提倡「三無一好」：即沒有疼痛，沒有應激，沒有并發癥，患者預后好，契合我國當前醫改的目標要求和推行價值醫療（患者就醫花費低、治療效果好和患者滿意度高）。２１世紀是人文外科時代，而ＥＲＡＳ恰是人文外科時代的典范。
近年來，山東第一醫科大學第一附屬醫院（下文簡稱山一大一附院）以ＥＲＡＳ為抓手，通過多學科協作、優化流程、創新服務等舉措，全面提升患者就醫體驗，取得顯著成效，本文對此作詳細解析。
實現食管腫瘤、肺部腫瘤ＥＲＡＳ目標
應做好哪五個關鍵措施？
一臺手術就是一個系統工程。作為山東省第一個加速康復外科（ＥＲＡＳ）專業委員會的創始團隊，我們提出了ＥＲＡＳ是醫患護「三位一體化」新理念，包括患者住院前、手術前、手術中、手術后和出院后的全流程化管理，以滿足患者的生命需求、生理需求和心理需求。
ＥＲＡＳ本質是以病人為中心，以循證醫學為基礎，優化臨床路徑，多學科合作（ＭＤＴ）。ＥＲＡＳ沒有標準，也并非是一種技術，它是一種理念，是一個思想及實踐體系。ＥＲＡＳ注重團隊建設，強調兩個「Ｍ」，注重縮短平均住院日，更要降低再入院率。
第一個Ｍ（ｍｕｌｔｉｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ ｔｅａｍ），即多學科綜合治療協作團隊。ＥＲＡＳ相關路徑，包括患者入院前、術前、術中及術后全流程化管理等多項內容，打破學科界限和壁壘，建立包括外科、麻醉、護理、營養等專業人員的團隊，開展專業性培訓，提高對ＥＲＡＳ路徑的認知水平和執行能力。
第二個Ｍ（ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌ?。幔穑穑颍铮幔悖瑁?，即所謂多模式，個體化原則，實施ＥＲＡＳ過程中應充分認識到臨床診療的復雜性，醫療行為與臨床效果間存在的不確定性及病人的個體差異性。
我們團隊進行了ＥＲＡＳ流程優化的臨床實踐，以ＥＲＡＳ理念為指導，著重圍繞： 患者宣教、氣道管理、微創手術、麻醉管理、疼痛管理、管道管理、早期下床活動、術后早期進食等核心要素，進行了微創手術流程優化的臨床實踐。
ＥＲＡＳ指導下建立微創手術流程優化體系，應將安全、高效、微創、舒適、經濟「十字原則」貫穿其中。
食管腫瘤ＥＲＡＳ目標－五個關鍵措施：關鍵是微創手術，在微創手術前提下，我們探索免放鼻胃管、液體管理、優化鎮痛、早期下床活動、早期飲水進食。我們提出了食管腫瘤微創手術患者，ＥＲＡＳ指導下ＭＩＥ流程優化之齊魯實踐（１＋１＋１＋５齊魯模式）：
術前宣教：使患者配合手術和術后康復處理；
術前營養評估和支持、調整血糖、呼吸系統管理；
手術微創化操作：是ＥＲＡＳ的關鍵，放一根縱隔引流管，不放胸引管，不插鼻胃管；
早期下床活動：術后第１天下床活動；
早期拔除導尿管：術后第１天拔除導尿管；
早期腸內營養：腔鏡下置空腸營養管，術后第１天營養液１５００ｍｌ鼻飼，依次遞增，第５天流質飲食（ＯＮＳ）。
相關成果食管癌新型腫瘤標記物、微創診療新技術和ＥＲＡＳ研究及推廣應用，榮獲２０２４年度山東省科學技術獎一等獎。
肺部腫瘤ＥＲＡＳ目標－五個關鍵措施：在微創手術前提下，我們探索免放胸引管、液體管理、優化鎮痛、早期下床活動、術前不禁進食，術前２小時進水及碳水化合物。
ＥＲＡＳ推廣應用，一定是在質量控制下保證患者安全的全程管理，讓患者活得更長、活得更好是我們的追求。
基于ＥＲＡＳ理念下肺癌微創診療關鍵技術的研究及其推廣應用，榮獲２０２２年度山東省科學技術獎一等獎。
ＥＲＡＳ的內涵和精髓是
微創手術
從開放到微創（ＶＡＴＳ）再到人工智能（ＲＡＴＳ），是醫學發展的必然趨勢。從廣度上，覆蓋絕大多數外科手術；深度上，從簡單到復雜高難度手術；圍術期康復效果及遠期療效也得到證實。
順應醫改形勢，我們提出了「未來醫院發展的六化理念」：醫院門診化、住院日間化、內科外科化、外科微創化、微創機器人化和微創四級手術優先化的醫院發展方向。ＥＲＡＳ目標，力爭讓患者不懼怕手術，讓手術不再痛苦，讓患者盡可能舒適、無痛苦度過圍術期。
微創外科及其體系完善是ＥＲＡＳ發展的動力；醫患護三位一體化和多學科協作（ＭＤＴ）是ＥＲＡＳ順利實施的保障；ＥＲＡＳ臨床方案的規范應用必將造福患者。我們提出了胸部腫瘤質量控制之齊魯實踐的四個目標，針對每一個胸部腫瘤患者制定的齊魯四目標（一、二、三、四目標）：「遵循一個原則，力爭兩個實現，滿足三個需求，實現四個統一」。目的就是降低圍術期并發癥，延長生存期，提高患者生活質量和促進患者加速康復（ＥＲＡＳ））。
一個原則：以手術為主的個體化多學科綜合治療原則：精準醫療是一種基于腫瘤病人「定制」的醫療模式，即「對癥下刀」； 針對每一個腫瘤患者個體特征而定制和實施醫療決策：以手術為主的個體化多學科綜合治療（ＭＤＴ）；腫瘤精準醫療下ＭＤＴ包括手術、放療、化療、靶向治療及免疫治療等各種治療方式綜合運用的多學科精確治療。
微創手術應力爭二個實現：實現Ｒ０切除（切緣陰性：支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍、腫瘤附近組織）；實現個體化淋巴結清掃：淋巴結清掃具體情況具體分析，不追求更大范圍的清掃，而是更加精準的選擇性淋巴結清掃和更多的器官功能保護。
滿足患者三級需求：一級即生命需求，挽救機體生命，延長生存；二級即生理需求，改善生理機能，解除癥狀；三級即心理需求，提高生活質量，減少并發癥。
手術流程優化的質量控制實現「四個」統一：實現手術安全性與徹底性的統一；實現手術徹底性與微創性的統一；實現手術微創性與經濟性的統一；實現加速康復（ＥＲＡＳ）與多學科診療（ＭＤＴ）的統一。
如何以患者為中心
破解傳統模式難題
ＥＲＡＳ作為一種創新的醫療模式，以循證醫學為依據，通過多學科協作，優化圍手術期管理，減少手術應激反應，促進患者快速康復。其核心是以患者為中心，通過一系列干預措施，減輕患者痛苦，縮短住院時間，降低醫療費用，最終提升患者就醫體驗。
ＥＲＡＳ的實施是醫院管理模式的創新，需要醫院管理者的觀念轉變，優化資源配置，ＥＲＡＳ沒有標準，是一種理念，并非一種技術，是一個思想及實踐體系。ＥＲＡＳ注重團隊建設，多學科協作（ＭＤＴ）模式，讓我看到了醫療團隊的力量。在千醫，外科、麻醉、營養、護理等多學科緊密合作，共同為患者提供全方位的醫療服務。這種模式打破了傳統科室之間的壁壘，讓每個專業都能發揮最大價值。
山一大一附院一直推進ＥＲＡＳ理念的應用，始終堅持以病人為中心，嚴于術前，精于術中，勤于術后，實現醫患護「三位一體化」理念，結合臨床外科、護理、麻醉、營養以及心理等多學科團隊，通過專業人員來承擔團隊內各學科間的銜接、措施實施的評估及反饋、治療效果的監控。
ＥＲＡＳ理念的核心在于優化患者術前狀態，減少圍術期風險，維持術后生理功能，有效提高患者圍術期功能狀態和預后，為患者制定個性化及專業化的治療方式。做到延長患者生存期，提高生存質量，減少并發癥，實現ＥＲＡＳ理念。
如何打造ＥＲＡＳ特色品牌？
抓住人工智能和Ｔｕｂｅｌｅｓｓ手術
山一大一附院一直致力于微創前沿技術的引入和創新，努力把 「一大（移植）一?。ㄎ摚箖蓚€學科做大做強，為患者制定個性化及專業化的治療方式，做到延長患者生存期，提高生存質量，減少并發癥。
胸外科一直堅持「外科手術微創化，微創手術機器人化」的診療理念，著力打造微創技術品牌，依托手術機器人平臺能更好的發揮術者精湛的技術，打破年齡界限，曾為８８歲高齡患者成功實施手術，真正做到機器人手術年齡上不設限，使患者獲益最大化；團隊已累計完成近３０００例各類達芬奇機器人手術。
值得一提的是，山一大一附院胸外科Ｔｕｂｅｌｅｓｓ手術的開展，為患者的康復按下了快進鍵。傳統胸外科手術后的疼痛，主要來自于術后放置的引流管導致的「呼吸痛」，采用Ｔｕｂｅｌｅｓｓ胸腔鏡手術技術顛覆傳統，根據手術類型、患者情況及麻醉團隊經驗，通過精準的麻醉鎮痛鎮靜方案，靈活選擇喉罩全身麻醉、面罩全身麻醉或靜脈麻醉方式，并聯合肋間神經阻滯和椎旁神經阻滯等局部麻醉技術，降低患者術后疼痛感。
麻醉藥物精確計算劑量，實現部分患者術畢可自行從手術室走回病房。擺脫了傳統手術中需要氣管插管和胸腔引流管、尿管的束縛，在手術過程中保持患者自主呼吸，大大降低術后疼痛及麻醉手術相關并發癥，縮短住院時間，提高了患者的舒適度，加快恢復進程，為患者帶來更好的就醫體驗。
胸外科Ｔｕｂｅｌｅｓｓ手術團隊與經驗豐富的麻醉醫生和護理團隊緊密合作，為患者圍術期制定個體化治療方案。術后以ＥＲＡＳ理念為基石，采用多模式、個體化的動態脈沖式鎮痛方案，有效控制術后疼痛。實現所有Ｔｕｂｅｌｅｓｓ患者術后３－６小時下床活動，術后２４－４８小時順利康復出院，極大縮短了患者住院時間，提高了患者的就醫舒適度。
自醫院胸外科開啟Ｔｕｂｅｌｅｓｓ手術新篇章后，我們手術團隊成功將Ｔｕｂｅｌｅｓｓ手術的適應癥，從最初的亞肺葉切除術拓展到縱隔腫瘤切除乃至更為復雜的肺葉切除術。團隊還成功完成了山東省內首例機器人支氣管鏡精準染色定位＋Ｔｕｂｅｌｅｓｓ保留自主呼吸麻醉下的單孔胸腔鏡微創手術。
多方共贏
彰顯管理創新價值
１． 患者層面：
患者的就醫體驗才是對醫務工作者最大的肯定。用患者的話說，「手術處理干凈利落，術后恢復快到我自己絲毫感覺不到已經是做完了手術，無管一身輕」、「整個手術過程既快又順利，我自己從手術室走出來是所有人想也不敢想的」、「最微小的創傷、最舒適的狀態、最低的疼痛感覺、最快的恢復速度、最輕松的手術感受」。只有親身經歷過的人才最有發言權。
我們團隊開展的加速康復，住院時間明顯縮短，醫療費用顯著降低，術后疼痛減輕，康復速度加快，生活質量提高，為患者帶來了福音，患者滿意度和就醫體驗大幅提升。這種以患者為中心的醫療模式，真正體現了醫學的人文關懷和技術進步的結合。我們「安全、高效、微創、舒適、經濟」五大任務目標，不僅是對醫療質量的要求，更是對患者權益的尊重。
２． 醫院層面：
９０％以上的Ｔｕｂｅｌｅｓｓ手術患者實現術后１－２天康復出院，加速患者回歸社會，提高科室的床位周轉率，降低了平均住院日，目前我們醫院的平均住院日是６．０５天。進一步優化醫療資源利用效率。床位周轉率提高，醫療成本降低，運營效率提升。
２０２４年，醫院胸外科團隊已開展近４００臺Ｔｕｂｅｌｅｓｓ胸腔鏡手術，平均住院花費較傳統胸腔鏡手術降低２０％以上，同時節省了材料成本、藥物成本和住院成本。醫療質量和安全水平提高，并發癥發生率降低。提升了我院的知名度和美譽及社會影響力，醫院品牌影響力擴大，核心競爭力增強。
３． 社會層面：
同時社會效益顯著，醫療資源得到優化配置，社會醫療負擔減輕，緩解了醫療資源緊張的局面。
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