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／０１／國家醫(yī)保局２０２５重點(diǎn)工作清單
２月１４日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)保領(lǐng)域＂高效辦成一件事＂２０２５年度第一批重點(diǎn)事項(xiàng)清單》。本次清單重要事項(xiàng)包括醫(yī)藥企業(yè)集采藥品耗材、國談藥直接結(jié)算，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門與醫(yī)藥企業(yè)對集采藥品的直接結(jié)算。
２０２４年１２月１４日，國家醫(yī)保局在全國醫(yī)療保障工作會議上提出，＂要積極推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，２０２５年全國基本實(shí)現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結(jié)算，２０２６年全國全面實(shí)現(xiàn)集采藥品耗材、國談藥的直接結(jié)算＂。
此前，在《國家醫(yī)保局２０２５年新年獻(xiàn)詞》中，醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，與集采藥品三進(jìn)、醫(yī)保目錄調(diào)整、修訂醫(yī)用耗材醫(yī)保通用名均被列為醫(yī)保針對醫(yī)藥企業(yè)的賦能性政策。
２月１０日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)保基金與集采藥品耗材、國談藥企業(yè)直接結(jié)算加速落地 企業(yè)回款周期從６個(gè)月減為３０天》，再次強(qiáng)調(diào)醫(yī)藥企業(yè)回款問題。
截至目前，天津、山東、福建、江西、內(nèi)蒙古、湖南、遼寧、安徽、河南、河北、江蘇等多地均開始推進(jìn)醫(yī)保與企業(yè)直接結(jié)算的模式，多地回款周期已壓縮到３０天。
自進(jìn)入２０２５年起，國家醫(yī)保局至少４次通過官方平臺發(fā)文，推廣全國多地醫(yī)保基金結(jié)算經(jīng)驗(yàn)，助力破解回款難題。??
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／０２／江西模式：先行先試的典范，全國多地探索有效經(jīng)驗(yàn)
江西省是醫(yī)保基金直接結(jié)算的先行者。自２０２０年５月起，江西逐步推進(jìn)醫(yī)保基金與集采中選藥品、醫(yī)用耗材企業(yè)直接結(jié)算工作，并于２０２４年１２月將國談藥納入直接結(jié)算范圍，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金直接結(jié)算政策對集采藥品耗材、國談藥的全覆蓋。
具體流程：江西每年根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的帶量采購情況，核定當(dāng)年醫(yī)保基金的周轉(zhuǎn)額度。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過省醫(yī)藥采購服務(wù)平臺報(bào)送上月藥品實(shí)際采購量和使用量，省醫(yī)藥價(jià)格和采購服務(wù)中心匯總后提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結(jié)算上月貨款。
成效顯著：截至２０２４年底，江西省１２個(gè)統(tǒng)籌區(qū)已全面實(shí)行國談藥直接結(jié)算，集采藥品直接結(jié)算批次由最初的６個(gè)批次增加到２９個(gè)批次，醫(yī)用耗材由４個(gè)批次增加到３３個(gè)批次，全省已累計(jì)為３９８３家醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結(jié)算２０３．４５億元，其中２０２４年全年為３５５７家醫(yī)藥供貨企業(yè)直接結(jié)算９０．４２億元，貨款結(jié)算周期從６個(gè)月縮減為３０天左右。
福建廈門：全市２０００余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均已接入即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，廈門醫(yī)保即時(shí)結(jié)算采用＂日報(bào)、日審、日撥＂的形式，將基金撥付時(shí)限由過去的３０個(gè)工作日壓縮至最短１個(gè)工作日。
安徽：在全國率先實(shí)現(xiàn)全省即時(shí)結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)天發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用次日可由醫(yī)保部門按比例撥付，醫(yī)保基金撥付時(shí)限由通常的６０天左右壓縮至１天。
湖北省：２０２４年預(yù)付醫(yī)保基金１５．０６億元，惠及１２００余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
內(nèi)蒙古：探索＂醫(yī)企銀直聯(lián)＂結(jié)算模式，建立醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算機(jī)制。
除江西外，全國多地也在加速推進(jìn)醫(yī)保基金直接結(jié)算模式。例如：
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／０３／從＂后付制＂到＂即時(shí)結(jié)算，即時(shí)結(jié)算與預(yù)付金并行
以前，醫(yī)保基金對醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一直是＂后付制＂，這種傳統(tǒng)的基金撥付方式存在滯后性，患者需要先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后再憑相關(guān)票據(jù)到醫(yī)保部門報(bào)銷；一筆醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)用，自患者出院后一般需要６０天才能到醫(yī)院賬戶上。這種方式存在著報(bào)銷周期長、手續(xù)繁瑣等問題。
基于直接結(jié)算模式，企業(yè)回款壓力已得到緩解。作為藥耗流通的另一環(huán)，國家醫(yī)療保障局要求各省積極探索住院醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算新模式，并于今年明顯加速推進(jìn)。
２０２５年１月１日，安徽省率先上線醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)院每天都能按６０％的比例收到前一天發(fā)生的住院費(fèi)用醫(yī)保補(bǔ)償部分基金。這一改革標(biāo)志著全國醫(yī)保基金結(jié)算模式邁入新階段。安徽省創(chuàng)新＂日撥付、月結(jié)算、年清算＂的醫(yī)保基金結(jié)算機(jī)制，即：患者辦理出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)保信息平臺業(yè)務(wù)子系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取患者的醫(yī)保結(jié)算信息，自動按照醫(yī)保基金支付金額的６０％予以撥付。
實(shí)施即時(shí)結(jié)算后，醫(yī)保基金撥付時(shí)限由通常６０天左右壓縮至１天。
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同為緩解醫(yī)療費(fèi)用墊支壓力的重磅舉措，醫(yī)保基金預(yù)付工作的推進(jìn)也迎來提速。
２０２４年１１月，國家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)保基金預(yù)付工作的通知》，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年度１月上旬自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門申請預(yù)付金。
目前，全國已有超過６０％的統(tǒng)籌地區(qū)探索實(shí)施預(yù)付金制度。例如：
陜西省：２０２４年６月出臺指導(dǎo)意見，已有１３７家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得預(yù)付資金１１．４６億元。
這些實(shí)踐表明，預(yù)付金制度有效緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力，提升了醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。
總結(jié)：國家醫(yī)保局推動集采藥品耗材的醫(yī)保直接結(jié)算全面推廣，完善醫(yī)保預(yù)付金制度，實(shí)行醫(yī)保及時(shí)結(jié)算、同步結(jié)算，并通過全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺上線，實(shí)現(xiàn)招采、配送、回款全流程數(shù)字化監(jiān)管，減少人為拖延，將一定程度緩解回款壓力。
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