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美國聯合健康保險首席執行官遭槍擊身亡已案發一個月。１２ 月 ９ 日，２６ 歲的嫌疑人Ｌｕｉｇｉ Ｍａｎｇｉｏｎｅ被捕時持有一份譴責美國醫療保險行業的文件，槍擊事件的彈殼上寫著「否認（ｄｅｎｙ）」「辯護（ｄｅｆｅｎｄ）」「推翻（ｄｅｐｏｓｅ）」等字樣。
對美國復雜的醫療保險行業的不滿不止于嫌疑人。據ＣＢＳ新聞報道，非營利性健康政策研究組織ＫＦＦ的研究顯示，２０２４年美國家庭的平均醫保費用為２５５７２美元（相當于１８７４８６元人民幣），而單身成年人的平均醫保費用為８９５１美元（相當于６５６２６元人民幣），比前一年分別增長了６％和７％。ＫＦＦ發現，自２０００年以來，除了少數幾年，醫療保險費的漲幅一直超過通脹。
美國醫保費用已超過通脹（圖片來源：ＫＦＦ）
根據凱撒家族基金會２０２４年的調查，約５０％的美國成年人表示難以支付醫療費用，２５％因費用問題推遲或放棄醫療護理，２１％因經濟原因未能購買處方藥。即使超過９０％的美國人擁有某種形式的醫療保險，４１％的成年人依然背負著醫療相關債務，總額達２２００億美元。有專家撰稿稱，「高保險費用－－低保險覆蓋－－健康狀況惡化－－更高費用－－因病負債」這樣的惡性循環正持續加深美國醫療體系的危機。
公開資料顯示，不管是按覆蓋總人數還是直接保費，聯合健康保險都是最大的美國健康保險公司，２０２４年，其母公司聯合健康集團（ＵＨＧ）已躋身《財富》世界５００強前十，并成為全球收入最高的醫療保險公司。在全球經濟下行的背景下，其年收入超過３７００億美元，同比增長１４．６％。
光鮮背后，是業內最高的拒賠率。美國商業財經媒體Ｑｕａｒｔｚ援引網站Ｖａｌｕｅ Ｐｅｎｇｕｉｎ數據稱，聯合健康保險的拒賠率達到３２％，是行業平均水平（１６％）的兩倍。Ｖａｌｕｅ Ｐｅｎｇｕｉｎ稱，結果是根據市場上出售的保險計劃的網絡內可用數據計算出來的。
益百利健康公司（Ｅｘｐｅｒｉａｎ Ｈｅａｌｔｈ ）２０２４年９月發布的報告調查了２１０名醫護人員，其中近四分之三的人表示，拒絕索賠的情況正在上升。
獨立的非營利性機構ＰｒｏＰｕｂｌｉｃａ在２０２３年發布的一份報告顯示，盡管美國《平價醫療法案》（Ａｆｆｏｒｄａｂｌｅ Ｃａｒｅ Ａｃｔ，簡稱ＡＣＡ）允許監管機構要求保險公司分享有關拒賠的信息，但到目前為止，聯邦政府還沒有收集到多少此類數據，因此能與公眾分享的數據就更少了。
２０２４年１０月，美國參議院常設調查小組委員會的一份報告顯示，美國的保險公司一直在使用ＡＩ工具拒絕醫保優勢計劃（Ｍｅｄｉｃａｒｅ Ａｄｖａｎｔａｇｅ Ｐｌａｎ，簡稱ＭＡ）持有人的一些索賠要求。報告發現，聯合健康保險對ＭＡ持有者的急性期后護理（出院后重返家庭所需的醫療護理）拒付率從２０２０年的１０．９％上升到２０２２年的２２．７％。
由于高拒賠率，聯合健康保險面臨著越來越多的批評和審查。然而，由于保險公司試圖隱瞞數字，其拒賠的真實程度仍然不確定，特別是當涉及到私人保險時。其手段包括事先授權條款、與醫護勾結、單方面定義「不必要」的醫療服務，導致做心臟病手術的患者還要額外付費、開顱手術當天被送回家。還有患者經常要應對醫院和保險公司「踢皮球」，導致超出理賠的最后期限。
聯合健康集團首席執行官安德魯·威蒂（Ａｎｄｒｅｗ Ｗｉｔｔｙ）將美國的醫療體系稱為一個「幾十年來拼湊起來的體系」。他近日發表專欄文章稱：「我們知道醫療體系并未發揮應有的作用，我們也理解人們對此的不滿。沒有人會設計出像我們現在這樣的體系。醫療保健既非常個人化又非常復雜，保險覆蓋決策背后的原因尚不明確。我們對此負有部分責任。」
槍擊案后，大型醫療保險公司Ａｎｔｈｅｍ Ｂｌｕｅ Ｃｒｏｓｓ Ｂｌｕｅ Ｓｈｉｅｌｄ宣布撤銷本要在紐約等三個州實行的新政策，即拒絕超過該公司規定的麻醉時間的保險索賠。該公司在一份聲明中表示，有關該政策存在「大量廣泛的錯誤信息」，因此決定不繼續執行。
美國醫療保險為何引起美國民眾的普遍爭議呢？不僅僅是美國，世界各國在為醫療保障提供資金和具體實施方面都面臨困難。本文從醫保制度角度來看看美國醫療保險的運作模式以及普通民眾的醫保負擔，以便為我們提供參考和借鑒。
美國并沒有統一的國家醫保計劃
在發達國家中，美國是唯一沒有實行全民健康保險或國家衛生服務制度的國家。研究表明，美國在醫療保健上的支出遠高于其他發達國家，但并未獲得相應的效益。
經合組織 （ＯＥＣＤ）發布的數據顯示，２０２２年美國的人均醫療保健支出估計為１．２７萬美元，是經合組織內其他富裕國家平均水平的兩倍，但人均壽命在ＯＥＣＤ所有國家中排名倒數第二。
非營利性醫療保健研究基金會聯邦基金（Ｃｏｍｍｏｎｗｅａｌｔｈ Ｆｕｎｄ）的一項調查顯示，美國遠高于其他富裕國家的醫療支出主要是由高昂的行政成本、藥品支出以及醫生和護士的工資導致的。美國醫療保險和醫療補助服務中心（ＣＭＳ）也表示，醫院和醫生分別占４．５萬億美元總支出的３０％和２０％，處方藥則占９％。
由于沒有統一的國家醫保計劃，美國的醫療保險體系是由多個層級和不同性質的計劃組成，以私有制為主導，大部分醫療服務由私人醫療機構和保險公司提供，市場競爭激烈。從來源主體，可以分為雇主、政府、以及個人商業保險三種。其中個人商業保險是主要類別。
（一）政府主導保險－－限制性強
這部分保險由政府出資，但限定了特定人群。其種類大致可分為三類。
（１） Ｍｅｄｉｃａｒｅ（醫療保險）－－老年人為主。
由美國聯邦政府提供，為６５歲及以上的老年人群體以及某些特定的殘障人士提供保險，專門針對老年人和部分特殊人群。包括４部分，住院、醫療、藥物和醫保優勢計劃（ＭＥＤＩＣＡＲＥ ＡＤＶＡＮＴＡＧＥ，簡稱ＭＡ）。覆蓋住院費（住院、部分康復、部分臨終關懷、部分家庭護理）、門診費用（就診費、檢查費、設備費等）、藥物和ＭＥＤＩＣＡＲＥ ＡＤＶＡＮＴＡＧＥ這兩項費用需要額外支付費用，由私人保險公司提供。
（２）Ｍｅｄｉｃａｉｄ（醫療補助）－－低收入家庭為主。
由聯邦與州政府共同資助，為低收入家庭（低收入家庭、孕婦、兒童、老年人以及殘障人士）提供健康保險。通常Ｍｅｄｉｃａｉｄ 計劃根據聯邦標準制定，以聯邦貧困線 （Ｆｅｄｅｒａｌ Ｐｏｖｅｒｔｙ Ｌｅｖｅｌ， ＦＰＬ）收入資格為Ｍｅｄｉｃａｉｄ 準入門檻，但具體資格取決于各州的具體規定，州政府有權決定哪些群體符合資格以及提供哪些具體的服務。
根據美國衛生與公眾服務部提供的２０２４ 年聯邦貧困線數據（ＦＰＬ）（部分州），１人家庭，貧困線為年收入 １５，０６０ 美元；２人家庭，貧困線為年收入２０，４４０ 美元；３人家庭，貧困線為年收入 ２５，８２０ 美元等，不同州標準略有不同。這種保險覆蓋范圍較廣，包括住院、門診、兒童免疫、長期護理、孕產婦護理、急診服務、某些藥物治療等。但并非全美都有Ｍｅｄｉｃａｉｄ計劃，有一些州（如德克薩斯、佛羅里達）沒有。
（３）兒童健康保險計劃（ＣＨＩＰ）－－兒童為主。
由聯邦和州政府共同資助，旨在為無保險的低收入家庭（家庭收入過高、無法申請 Ｍｅｄｉｃａｉｄ，但又不足以購買私人保險的兒童提供的健康保險計劃）中的兒童提供保險。許多州通過兒童健康保險計劃（ＣＨＩＰ）為貧困家庭的兒童提供保險，覆蓋的收入標準通常為貧困線的 ２００％ 至 ３００％，提供包括免疫接種、定期檢查、住院治療、牙科和視力服務、急診和處方藥在內的全面醫療保障。
（二）商業保險－－普遍的選擇
我們從政府提供保險可知，美國并沒有政府兜底的全民醫保，政府保險只對部分弱勢群體生效，大部分美國人需要通過購買商業保險獲得醫療保障。本次事件的保險方就是美國最大的醫療保險公司聯合健康集團（ＵｎｉｔｅｄＨｅａｌｔｈ Ｇｒｏｕｐ， ＵＨＣ），其做為美國最大的醫療保險公司，２０２３年ＵＨＣ服務的總人數為５２，７５０，０００人。
與我們認知的商業保險相同，由個人和家庭根據收入和健康狀況向商業保險公司購買，是美國醫療保險市場的主要組成部分，涵蓋了超過一半的美國人口。美國商業保險中常見的幾種類型包括：ＨＭＯ（健康維護組織）、ＰＰＯ（首選供應商組織）、ＥＰＯ（獨家供應商組織）、ＰＯＳ（服務點計劃）、ＨＤＨＰ（高免賠額健康計劃）等。
其中ＨＭＯ保費相對便宜，參保人就醫自付比例較低，但參保人需選擇一名初級保健醫生作為 「守門人」，非急診情況下只能在網絡內就醫，較不靈活。美國整個商業保險運作依賴于保險公司與醫療服務提供者（如醫院、診所、醫生）之間的合同協議，與服務提供者達成價格協議。
（三）雇主提供的保險
美國超過一半的被保險人通過雇主獲得保險（２０２３年數據為５３．７％），商業保險和雇主保險在美國是有重疊的。大多數商業健康保險是通過雇主提供的，員工和雇主通常共同承擔保險費用，可以簡單類比于我們認知的職工醫療保險。雇主通常會承擔保費的大部分費用，員工只需支付部分費用。包括廣泛的醫療服務，包括門診、住院、藥物、精神健康、產前產后護理等，某些計劃還會提供牙科和眼科保險。
拒賠率是醫保負擔的
主要問題
醫保是重要的醫療杠桿，是平衡醫療支出的重要手段，其負擔水平很大程度影響個人的生活狀態。美國醫療保險制度是導致醫療負擔沉重的主要原因之一。
（一）公共保險覆蓋率低
從美國保險的構成我們可知，商業保險是其主要模式，政府保險有非常嚴格的入選條件，即便如此，也只覆蓋美國總人口數的３７％，公共保險覆蓋率低。
此外，低收入群體和部分中產階級家庭難以負擔高額的保險費用或醫療費用，而那些沒有保險的人群由于各州和聯邦保險專項條件限制則完全無法享受必要的醫療保險。
雖然美國有《平價醫療法案》，但仍然存在沒有支付能力的非醫保人群，人口比例為８．４％，約３０００萬人，據美國《國會山報》報道，２０２３ 年超過半數的美國工薪階層難以承擔醫療費用，許多居民因此推遲或放棄就醫療。保險覆蓋缺口在個別州非常嚴重，例如德克薩斯州無保險率為１６．６％，是美國平均水平的兩倍。
（二）保險費用高昂
美國雖然有世界上最頂尖的醫療水平，但醫療費用、藥品價格也居全球之首，尤其是新藥和生物制劑。根據經合組織（ＯＥＣＤ）和世界衛生組織（ＷＨＯ）的數據，美國人均醫療支出全球最高，大約 １１，０００－１２，０００ 美元。根據統計，２０２３年美國醫療支出約占ＧＤＰ的１８％。
相應的，高昂的醫療費用催生保險購入，以私立商業保險為主體的美國醫保體系里，投保人將會付出高昂的保險費用，即便是擁有保險的人群，仍面臨著較高的自付費用（自付費用占醫療支出的比例為 １０－１５％，如免賠額、共同支付和自負部分），這使得即使是中產階級家庭也往往面臨較大的經濟壓力。
而且，從本次惡性事件可知，醫療保險的拒賠率也是醫保負擔的主要問題。根據ＵＨＣ年報顯示，該公司２０２３年的醫療損失率（ＭＬＲ）為８３．１７％，而根據相關報道ＵＨＣ拒賠率為３２％，這意味著１／３購保人群得不到有效醫保賠付。此外，一些荒誕的保險條款也在相應增加，比如美國「２小時之后麻醉費用病人自費」等條款，間接加重投保人負擔。
總的來說，美國醫療保險體制的優勢在于醫療技術和服務的多樣性，患者可以獲得廣泛的治療選擇和優質醫療服務。
然而，這些優勢伴隨著高昂的費用，導致了醫療資源的分配不平等問題。尤其對于沒有雇主提供保險的個人或低收入家庭，醫療保險費用成為沉重的經濟負擔。
最近的醫療事件進一步突顯了公眾對現行醫療保險體制的廣泛不滿，暴露了醫保行業存在的系統性問題。解決這些問題不僅需要政策上的調整，更需要醫療保險行業深入反思如何減輕民眾的醫療負擔并實現更公平的醫療保障體系。
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