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病歷作為醫(yī)療過程信息的重要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)和管理水平的重要依據(jù)，并且在法律和醫(yī)保支付中具有重要作用。有鑒于此，醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫時(shí)必須遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。如果一份病歷存在著否決項(xiàng)中的相關(guān)問題，那就有可能會(huì)被判定為丙級(jí)病歷。
實(shí)例
１、術(shù)前術(shù)后手術(shù)記錄沒寫，被評(píng)為丙級(jí)病歷，被取消年度評(píng)優(yōu)資格＋罰錢。
２、病歷沒寫完，多處空白提交，收到了丙級(jí)病歷通知，不僅要全院通報(bào)，還要處罰科主任和醫(yī)師本人，并取消科室年度評(píng)優(yōu)資格。
可見醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于病歷質(zhì)量管理之重視，同時(shí)，丙級(jí)病歷對(duì)于醫(yī)生的負(fù)面影響可謂嚴(yán)重，輕則獎(jiǎng)金扣罰，重則取消評(píng)優(yōu)、推遲晉升、通報(bào)批評(píng)等。隨著國家相關(guān)政策的陸續(xù)出臺(tái)，病歷質(zhì)量重要性日益加強(qiáng)，不僅影響著醫(yī)院各項(xiàng)考核，也關(guān)系到臨床醫(yī)生的自身發(fā)展。下面我們來一起了解下病歷中可單項(xiàng)否決判定為丙級(jí)病歷的重大質(zhì)量缺陷。
丙級(jí)病歷單項(xiàng)否決
病案首頁
１、醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）
２、首頁及病歷中診斷部位左右錯(cuò)誤導(dǎo)致嚴(yán)重后果
入院記錄
１、無入院記錄（入院記錄應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書寫入院記錄視為無入院記錄）
２、入院記錄未在２４小時(shí)內(nèi)完成
首次病程記錄
１、無首次病程記錄或未在患者入院后８小時(shí)內(nèi)完成
２、非執(zhí)業(yè)醫(yī)師代寫首次病程記錄
病程記錄
１、無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論
２、無手術(shù)記錄或未在術(shù)后２４小時(shí)內(nèi)完成
３、使用人體植入物者病歷中無植入醫(yī)療器械使用登記表（含條形碼）
４、無麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄之一者
５、無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、手術(shù)安全核查記錄之一者
６、體腔內(nèi)手術(shù)無手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄
出院記錄
１、無出院記錄或未在患者出院后２４小時(shí)內(nèi)完成
２、無死亡記錄或未在患者死亡后２４小時(shí)內(nèi)完成
３、無死亡討論記錄或未在患者死亡后７日內(nèi)完成
４、產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符（產(chǎn)科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印）
知情同意書及授權(quán)委托書
１、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書
２、缺少必要的授權(quán)委托書
輔助檢查及醫(yī)囑
１、缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告（患者輸血前必須檢查乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、ＨＩＶ、肝功）
書寫基本要求
１、缺少護(hù)理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整
２、涂改／偽造／拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤
仔細(xì)了解丙級(jí)病歷單項(xiàng)否決可以看出病歷質(zhì)量管理，是為了確保病歷的完整性、及時(shí)性。在醫(yī)療信息化的快速發(fā)展的當(dāng)下，病歷質(zhì)量管理面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)院在做好病歷完整性、及時(shí)性等形式質(zhì)控的基礎(chǔ)上，亟需提升一致性、合理性等內(nèi)涵質(zhì)量控制。
而傳統(tǒng)質(zhì)控方式以人工抽查為主，只能覆蓋３％－５％的病歷；缺乏專業(yè)質(zhì)控人才，且現(xiàn)有質(zhì)控人員負(fù)擔(dān)較重；依賴終末質(zhì)控，科室自查效果欠佳。存在效率低、評(píng)分主觀偏差、病歷無法全量覆蓋等問題，難以形成有效的質(zhì)量管理體系。
基于人工智能加持的信息化手段，實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)控的全覆蓋，以提高病歷質(zhì)控形式質(zhì)控及內(nèi)涵質(zhì)控等，智能ＡＩ病歷質(zhì)控系統(tǒng)漸漸成為醫(yī)院提高病歷質(zhì)量控制的重要工具。
ＡＩ病歷質(zhì)控系統(tǒng)以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心內(nèi)容，依托自然語言處理、知識(shí)圖譜、規(guī)則庫等ＡＩ＋能力，賦能質(zhì)控場(chǎng)景應(yīng)用，對(duì)每一份病歷書寫內(nèi)容進(jìn)行一致性、邏輯性、合理性校驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)病歷文書的全程監(jiān)管與智能檢測(cè)。覆蓋患者從入院、出院、編碼、質(zhì)控、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)的全階段工作，涵蓋了臨床、病案、醫(yī)保、質(zhì)控等各個(gè)科室。
支持臨床填寫病歷時(shí)，對(duì)電子病歷的內(nèi)涵完整性、完成時(shí)效性、格式規(guī)范性、邏輯合理性、前后一致性等內(nèi)容進(jìn)行過程監(jiān)控并推送病歷問題預(yù)警，病歷保存時(shí)自動(dòng)評(píng)分，顯示病歷等級(jí)，提示質(zhì)控缺陷并標(biāo)識(shí)原因。
ＡＩ＋人工質(zhì)控代替?zhèn)鹘y(tǒng)人工抽查，能夠有效緩解醫(yī)院病歷質(zhì)控覆蓋面低、缺乏書寫過程干預(yù)等痛點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)減負(fù)與增效的統(tǒng)一，全力打造效能病歷質(zhì)控，可有效減少丙級(jí)病案的發(fā)生率。由此確保病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量，保證臨床資料的醫(yī)療、研究以及教學(xué)價(jià)值，才能更好地支撐公立醫(yī)院績(jī)效考核，支撐科研大數(shù)據(jù)平臺(tái)的建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)決策的科學(xué)化、精細(xì)化，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
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