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「促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理」是黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關于進一步全面深化改革?推進中國式現(xiàn)代化的決定》里明確提出的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點任務。
從字面看，「協(xié)同」似乎本應是「治理」的題中之意，畢竟在國內(nèi)外公共政策領域 「治理」一詞包羅萬象，「霸主」地位不可撼動，不管學界還是實務界，無「詞」敢居其右。然而就如「協(xié)商民主」一樣，用適當?shù)恼Z義反復強調(diào)最重要的意思，也是大多數(shù)中文讀者可以理解的，即「協(xié)同」是當下提升醫(yī)改領域治理水平的核心要務。
從「三醫(yī)聯(lián)動」到「三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理」，當我們站在一個更宏觀的維度，以更開放的態(tài)度、更多元的視角去思考和推進醫(yī)改，從理念到技術都在與時俱進。而更重要的是，醫(yī)、保、藥三大領域間不協(xié)同的表現(xiàn)有哪些，癥結(jié)何在，以及如何真正實現(xiàn)持久協(xié)同，實現(xiàn)「善治」。
從「九龍治水」到「神仙打架」
必須清醒認識這三點特殊性
綜覽國民經(jīng)濟和社會事業(yè)所有類別，沒有哪個行業(yè)不涉及多部門管理，換句話說，沒有哪個部門能夠單打獨斗解決本行業(yè)所有的問題。醫(yī)療行業(yè)情況更甚。
本輪醫(yī)改啟動之初，成立過１６個部委參加的醫(yī)改領導小組，被戲稱「九龍治水」。復雜的管理體制，究其實質(zhì)還在于醫(yī)療行業(yè)的極端特殊性。一言以蔽之：治理過程的高度專業(yè)化，治理結(jié)果的高度大眾化，以及行業(yè)定位的高度從屬性。
如果把醫(yī)療行業(yè)比喻成一個黑箱，充滿了大量信息不對稱和復雜博弈，發(fā)生了什么大多數(shù)人看不懂，但結(jié)果卻是人人要關心、人人可感受的，這是一個最典型的公共議題。
這一行業(yè)特點決定了對其治理難度更大，達到好的治理效果更難。如一個行業(yè)高度專業(yè)、復雜，但和民生沒有那么密切相關，如國防科工、航空航天等，也不會持續(xù)作為熱點受到社會廣泛關注；如一個行業(yè)結(jié)果高度大眾化，但過程沒那么高的專業(yè)壁壘，就像大多數(shù)民生行業(yè)，也不至于引發(fā)多方參與。
教育和衛(wèi)生很大程度上有類似之處，但從過程的復雜性角度看，教育不及衛(wèi)生，實際上也找不到哪個民生領域可以比肩衛(wèi)生。此外，任何一項民生事業(yè)都脫離不開宏觀經(jīng)濟社會文化環(huán)境和政府治理體制制約，不做嵌入式思考和改進是行不通的。衛(wèi)生亦如是。
因自身復雜又廣受關注，深受多方面復雜因素影響，針對衛(wèi)生行業(yè)的政策稍有不周就會引發(fā)一系列連鎖反應，最后導致較大的社會壓力，而這種壓力反過來又會直接影響政策制定的環(huán)境。具體來說，其治理難度表現(xiàn)在：
一、結(jié)果的高度大眾化，意味著不同階層對同一種醫(yī)療服務體系的感受和評價差別迥異。
對醫(yī)療效率、服務、費用三者的權(quán)衡總是眾口難調(diào)，難免顧此失彼，是全世界共同的經(jīng)典難題。特別是近年來當學術界、產(chǎn)業(yè)界、媒體等外部力量開始廣泛關注醫(yī)療行業(yè)后，行業(yè)內(nèi)外各方從不同視角對現(xiàn)行醫(yī)療體系和服務效果的評價始終各執(zhí)一詞，對改革的方向、目標、路徑等重大問題始終難有共識。
二、過程的高度復雜性，意味著不同的政策目標此消彼長，并沒有明確的價值觀排序。
公共醫(yī)療服務體系作為核心的政策發(fā)力點，衛(wèi)生部門主要關注資源的投入、服務的質(zhì)量安全以及結(jié)果的公益性，通俗來說主要解決「看病難」的問題；醫(yī)保部門追求基金的覆蓋面、收支平衡和安全，關注參保人的醫(yī)保費用控制和保障水平，對「看病貴」的問題比較敏感；藥械（這里的「藥械」暫代指藥、械、耗等醫(yī)療行業(yè)的特殊生產(chǎn)資料，下同）監(jiān)管部門關注安全，產(chǎn)業(yè)及科技部門則更關心醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新能力和是否作為經(jīng)濟引擎等問題，他們要解決的是「有沒有藥（械）」、「藥（械）好不好」以及產(chǎn)業(yè)地位等問題。
這些目標交織在一起，互相制約，已經(jīng)很復雜了，遑論還有其它部門關心公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格、財政投入比例、人員崗位設置及薪酬、編制規(guī)模等是否與社會面保持一定的平衡。
不同的政策目標、不同的激勵約束條件成為影響微觀醫(yī)療服務行為的關鍵變量。在某一時期對某個目標的過高設置，會削弱甚至抵消其它目標的實現(xiàn)，相應引起大量的異議和反彈，使得改革前進每一步都困難重重。沒有一種醫(yī)療服務體系能夠同時兼顧以上所有看起來都合理的目標。
衛(wèi)生部門多年來大力推進「分級診療」，然而以職工醫(yī)保和居民醫(yī)保為主體的基本醫(yī)療保障制度，雖然也有對不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例設置以及一定的轉(zhuǎn)診規(guī)定，但事實上其主要的導向還在于保障參保人自由就醫(yī)的選擇權(quán)，特別是近年來異地就醫(yī)備案及直接結(jié)算政策的廣泛落地，對「分級診療」而言不算利好。
２０１８年新成立的國家醫(yī)保局整合了醫(yī)療服務定價、支付和藥品談判等重要功能，被冠以「超級」之稱，在整合部門管理職能，改進政策聯(lián)動以及規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用方面取得了有目共睹的成效，是近些年來醫(yī)改領域里讓人耳目一新的「黑馬」。
但是目前廣泛推進的ＤＲＧ／ＤＩＰ醫(yī)保支付方式改革，如果沒有醫(yī)療服務體系的調(diào)整、醫(yī)院運行機制、醫(yī)務人員診療行為規(guī)范等舉措的同步跟進，后續(xù)將引發(fā)部門、醫(yī)院、醫(yī)生、患者之間的大量矛盾。
定價和談判集采等方面同樣也面臨深層次的挑戰(zhàn)。藥（械）監(jiān)和產(chǎn)業(yè)部門負有推動藥（械）質(zhì)量提升、促進新藥研發(fā)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展等重任，而這個特殊市場恰恰是最受買方制約，特別是醫(yī)療服務提供和籌資部門政策的直接影響。
這幾年醫(yī)藥領域集中整治、國家藥品集中采購、創(chuàng)新藥品定價和支付等，幾乎每一次風吹草動，買方市場都會對龐大的藥品生產(chǎn)流通和產(chǎn)業(yè)研發(fā)領域產(chǎn)生巨大影響，乃至重塑行業(yè)生態(tài)和發(fā)展態(tài)勢。
假如部門之間完全沒有「協(xié)同」，都按照自己的部門價值觀和政策目標最大化各行其是，有的「加油門」，有的「踩剎車」，有的「大水漫灌」，有的「抽水」，將直接造成管理對象的凌亂，并衍生出所謂夾縫里生存的「智慧」，搞「政策投機」，必然會損害患者利益，甚至所有的利益主體都深受其害，造成「多輸」。
如果把公立醫(yī)院改革比成擠一塊海綿里的水，每個部門各執(zhí)一端，大家都想讓別人先擠、多擠，總在評價別人擠得好不好，或者有的擠水有的加水，則效果可想而知，各種矛盾分歧也可想而知，這塊海綿只能沉甸甸的了。
三、行業(yè)定位上高度的從屬性。即便在生活和社會輿論中越來越重要，衛(wèi)生行業(yè)也不屬于排在眾公共部門序列之前的類型，還是個典型的「因變量」行業(yè)。
基層實踐中，地方政府對衛(wèi)生行業(yè)的關注度恐怕遠不及營商環(huán)境和產(chǎn)業(yè)，更有將公立醫(yī)療資源定位為招商引資和產(chǎn)業(yè)發(fā)展的配套保障，甚至還有將當?shù)刈詈玫墓⑨t(yī)院視作下金蛋的母雞，通過舉債等方式紓解地方財力之困的現(xiàn)象。
如果上級的衛(wèi)生政策導向?qū)Φ胤桨l(fā)展有利，落實就比較容易，反之如果一個衛(wèi)生議題于地方政府無吸引力，基本就停留在紙面了。以至于有坊間戲稱，衛(wèi)生部門地位最高的時候，就是在新冠疫情流行時期。
所以必須始終在一個更寬廣的環(huán)境框架下討論醫(yī)療行業(yè)革新方向，這也為接下來高質(zhì)量「協(xié)同治理」提供了根本遵循。遵循時代背景，從治理結(jié)果導向來看：要尋求所有社會階層對醫(yī)療行業(yè)期盼的最大公約數(shù)，直面最廣泛最持久的呼聲，最終定出一個醫(yī)療服務發(fā)展的目標，不能為少數(shù)群體服務；從過程導向看，要始終著眼于解決階段性的主要矛盾，據(jù)此對不同政策目標排序、分層，然后才是兼顧。
共識－－靈魂深處的轉(zhuǎn)變
建國以來醫(yī)療服務體系經(jīng)歷過的幾次大變遷，時而是要解決「公平性」、「全覆蓋」的問題，時而是要解決服務效率和技術水平的問題，時而又要回歸公益性，時而又增加了引領產(chǎn)業(yè)發(fā)展、科技創(chuàng)新等。
盡管目標越來越多元，但結(jié)合當下形勢以及人民群眾對醫(yī)療行業(yè)的最廣泛期待，我們應該形成一個共識：「十五五」期間，實施健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，強化醫(yī)療服務體系的公益性，提升全民健康福祉應該是第一位的目標，是所有部門應該共同追求的價值觀和使命，其它目標應該從屬于它。
這是「協(xié)同治理」的第一步，比黃金都重要。
第二步是將宏觀愿景分解，理順不同政策目標之間的排序和相互支撐的實現(xiàn)路徑，并使這些目標具體可行且可跟蹤可評價。
如健康優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略如何落實到國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃中，增強公益性的內(nèi)涵又意味著什么，提升全面健康福祉又體現(xiàn)在哪些方面，是否有特異性、敏感性都比較好的指標來加以評價。
在設定好核心目標后，醫(yī)療資源的規(guī)劃、醫(yī)療技術水平的提升、醫(yī)學人才的培養(yǎng)、醫(yī)療費用的控制、醫(yī)藥科技創(chuàng)新和產(chǎn)業(yè)發(fā)展等從屬性目標可以統(tǒng)一納入到這個宏觀命題下予以共同設定和討論。如「十四五」期間國家大力推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和均衡布局，推動國家醫(yī)學中心、區(qū)域醫(yī)療中心的建設，極大地提高了區(qū)域間醫(yī)療服務同質(zhì)化水平，進一步激發(fā)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源在疑難重癥診療診療、關鍵技術攻關和成果轉(zhuǎn)化方面的示范引領作用，勢必對醫(yī)保部門和產(chǎn)業(yè)部門的政策目標產(chǎn)生重大影響。
反過來，醫(yī)保部門近年來大力推動藥品集采和ＤＩＧ／ＤＩＰ支付方式改革，對醫(yī)療服務供給和藥品生產(chǎn)流通領域也產(chǎn)生了直接而深遠的作用力。地方政府從優(yōu)化營商環(huán)境，打造生物醫(yī)藥核心產(chǎn)業(yè)引擎的角度對三甲醫(yī)院醫(yī)療資源求之如渴，對醫(yī)療單位提出更多運營考核要求，也會影響衛(wèi)生部門的表現(xiàn)。
由此，「十五五」期間，類似的重大舉措更應該體現(xiàn)部門聯(lián)動、條塊結(jié)合，綜合測算各方的承受力，模擬可能產(chǎn)生的各方面影響，在共識基礎上再出臺舉措，會更加行穩(wěn)致遠。
合作－－公共利益的最大化
體制內(nèi)「協(xié)同治理」落地的第一步是提級協(xié)調(diào)，通過強有力的行政管理層級提升來確保宏觀政策目標不走樣，這一舉措直接了當、見效快、易推廣，也是「三明醫(yī)改」的重要經(jīng)驗之一。
接下來就是牽頭部門，現(xiàn)階段衛(wèi)生牽頭為宜。作為醫(yī)藥領域各部門里存續(xù)時間最長，行政級別最高、管理職責最多的「老大哥」、「掌舵者」，衛(wèi)生部門牽頭責無旁貸。
當然醫(yī)保部門也可以牽頭，發(fā)揮其核心職能集中、輕裝上陣的優(yōu)勢，但還是要始終秉持「全民健康福祉最大化」而非「控費成效最大化」的宗旨。衛(wèi)生等部門要支持其大刀闊斧、披荊斬棘，但也一定要全面反映醫(yī)療服務提供的真實狀況，守好體系建設及醫(yī)療安全和質(zhì)量底線。
解決了部門協(xié)同，別忘了「協(xié)同治理」的真正內(nèi)涵在于更加公開、積極、廣泛的社會參與。這才是提高醫(yī)改相關決策質(zhì)量的時代背景。各類研究機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會、企業(yè)聯(lián)盟、媒體包括個人等，都應該作為獨立的社會力量實質(zhì)性參與重大政策制定，他們所代表的專業(yè)意見和團體利益不能被忽視。
兼聽則明，來自四面八方的信息和良性的持續(xù)反饋機制會使「盲人摸象」逐漸消除，廣泛而平等的談判會使得政策盡可能兼顧各方而保持平衡，在實踐中被扭曲或者虛化的空間也可能被壓縮。
人們之所以對前些年的「靈魂砍價」抱有微詞，恰恰在于談判雙方懸殊的實力和話語權(quán)。一個成熟且進步的社會，一定要鼓勵多元參與，全過程參與、平等參與。一家獨大不是常態(tài)，過度的權(quán)力意味著過度的責任，妥協(xié)和平衡才是治理的精髓和長久之道。
數(shù)字化時代，鼓勵參與的前提是數(shù)據(jù)的公開、共享和深度利用。醫(yī)療領域的信息化起步早、數(shù)據(jù)量大、智慧化程度高，不管是衛(wèi)生、醫(yī)保或是其它部門，已經(jīng)積累了海量的數(shù)據(jù)，達到了驚人的ＰＢ級別，并且還在迅速增長中。下一步應該重點推動「煙囪」式系統(tǒng)的接口開放、信息互通、數(shù)據(jù)共享和有效利用。（見《一線解讀！二十年目睹之基層區(qū)域衛(wèi)生信息化歷程》《什么是衛(wèi)生行業(yè)新質(zhì)生產(chǎn)力的關鍵發(fā)力點？》）
事實上，近些年政府部門推動公共數(shù)據(jù)共享的節(jié)奏明顯在加快，上海等地正在探索利用區(qū)塊鏈、云計算等技術將各部門大數(shù)據(jù)通過全量安全可控的方式予以公開，將會極大提升公眾的參與質(zhì)量，聚集更多民間智慧，助推公共決策更加科學精準。這方面醫(yī)療行業(yè)可以先行一步，特別是衛(wèi)生和醫(yī)保部門之間的系統(tǒng)整合，數(shù)據(jù)開放，可能會帶來空前的治理智慧和資源。
最后，敢于公開就該善于回應、勇于互動。在統(tǒng)一的宏觀政策目標排序確定后，在新的協(xié)調(diào)聯(lián)動機制形成后，在更大力度的數(shù)據(jù)公開后，必然會有各方聲音，難免毀譽參半。對此要清醒認識、坦然應對，抓緊磨練通過各類新媒體、移動互聯(lián)網(wǎng)等渠道及時回應大眾關切的能力，這成為檢驗政府治理水平的重要標志。
既能廣納民智，又要堅定目標；既能虛心接受建議批評，又能勇于堅持正確方向，只有在越來越頻繁常態(tài)化的公眾互動中爭取到更多理解支持，這條醫(yī)、保、藥之間的治理新路，才會越走越寬。
（文章來源于健康界）
