全部商品分類
國家醫療保障局副局長李滔在９月１０日舉行的國務院新聞辦新聞發布會上表示，近期，國家醫保局聚焦醫療機構反映的分組方案不夠精細、群眾反映住院天數受限等問題，出臺了《按按病組（ＤＲＧ）和病種分值（ＤＩＰ）付費２．０版分組方案》，著重明確了特例單議等多項新的工作機制。
比如在特例單議方面，對患者因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用比較多、病情復雜的危重癥等特殊病例，明確了醫療機構可以自主申報、一例一議，醫保部門重新審核，和醫療機構雙方協商調整付費標準，更好滿足臨床治療和用藥需求，同時也免除高額醫療費用患者看病就醫的后顧之憂。
特例單議制度不是２．０版分組方案的新規定。早在ＤＲＧ／ＤＩＰ試點階段，國家醫保局發布的技術規范中，就專門對特例單議進行了規定，地方醫保部門也建立了相應工作機制。國家醫療保障局醫療保障事業管理中心副主任王國棟曾在相關新聞發布會上表示，由于改革時間短、政策宣傳還不夠等原因，一些醫療機構、醫務人員對特例機制不了解，有的甚至不知道這個機制的存在。這次（發布２．０版分組方案時）專門強調特例單議機制，目的是讓更多醫療機構和醫務人員充分了解，會用也能用好特例單議。
雖然以往的技術規范已經提出了特例單議機制，但各地的申請條件、評議規則、數量比例等都不太相同。隨著２．０版分組方案ｄｅ１發布，國家醫保局提出，特例單議數量原則上不超過ＤＲＧ出院總病例的５％或ＤＩＰ出院總病例的５‰。
國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇曾就此表示，這個數量應該能夠滿足醫療機構的實際需求。王國棟也表示，實際在很多地方１％都用不到。
各地也紛紛響應，如廣州市醫保局印發《關于優化按病種分值付費特例單議機制的通知》，將特例單議病例申請數量由不超過各定點醫療機構年度按病種分值付費人次的１‰提高至５‰。
值得注意的是，有地方已在探索細化特例單議病例比例。如以醫改聞名全國的江蘇省宿遷市，按照醫院等級和實際需求，宿遷市一二三級定點醫療機構特例單議申報比例原則上為納入ＤＩＰ結算總病例數的１‰、２‰、３‰。考慮到大型綜合醫院處理的病情復雜程度較高，對于綜合醫院ＣＭＩ值（病例組合指數）高于同等級平均水平的申報比例提高１個千分點。２０２４年上半年，宿遷市一二三級醫院申報數量分別為２３例、３４７例、５７３例。
據《ＤＲＧ／ＤＩＰ付費改革的支持政策：典型經驗與優化路徑》一文梳理，目前，各地特病單議ＤＲＧ病種分類機制大致可分為四種：
一是金華等地，將高倍率、低倍率以及非穩定組病例或無法入組病例均納入特病單議范圍；
二是北京、六安等地，將極值病例、異常入組病例以及特殊情況病例納入特病單議范圍；
三是南京等地，將高倍率、低倍率病例納入特病單議范圍；
四是保山、杭州、臨滄等地，僅將費用極高病例納入特病單議范圍。
特病單議ＤＩＰ病種分類機制大致可分為三種：
一是文山等地，將醫療費用異常高值病例納入特病單議范圍；
二是宜昌等地，將費用偏差病例、離散程度較高病例及不能入組病例均納入特病單議范圍；
三是寧德、上海等地，將費用超高病例、住院時間超長病例、急診入院的危急癥搶救病例以及使用新技術的病例等納入特病單議范圍。
值得注意的是，２．０版分組方案發布后，廣州市擴大特例單議病例范圍，將多學科聯合診療以及運用創新醫療技術、廣州市創新藥械產品、「港澳藥械通」產品等病例納入特例單議病例范圍。
在特病單議病種遴選辦法上，ＤＩＰ付費下的辦法有：按醫療總費用遴選，按住院天數遴選，按是否為急診入院的危急癥搶救患者遴選，按是否為因病情復雜而轉科治療的患者遴選。ＤＲＧ付費下主要有兩種辦法：一是與基準點數掛鉤，將病例分為高倍率病例、低倍率病例等；二是與醫療總費用掛鉤，根據實際情況將極值費用納入特例單議。
圖源：《ＤＲＧ／ＤＩＰ付費改革的支持政策：典型經驗與優化路徑》．《衛生經濟研究》
本文就特例單議機制談下個人看法，不當之處敬請評論指正。
為何醫療機構不敢、不愿申報
特例單議
以下是某市某年度各醫療機構上半年特病單議最大可上報病例數及上報病例條數部分截圖：
從上圖可以看出，該市醫保局依據當地特病單議規程，由轄區內醫療機構上報的上半年住院病例數來設定特病單議病例最大可上報病例數，即：醫療機構只要在該評審周期內按照特病單議申報規則（不超過最大可上報病例數），就可按正常渠道進行申報。
遺憾的是，上圖中竟有不止一家醫療機構放棄申報。這些放棄申報的醫療機構難道真的是沒有虧損，不需要進行特病單議申報嗎？筆者認為并不盡然。
上圖可以看出：有的醫療機構雖參加申報，但上報條數與最大上報病例數也有一定差距，最大上報條數差達８５條。按理說，醫療機構參加特病單議病例申報，經專家審核后在年終清算時會增加醫保支付金額，醫療機構應抓住申報的良機，不浪費每一個申報名額。
但醫療機構為何寧肯放棄、寧可虧損也不愿意參加申報？據了解，某省２０２３年各醫療機構特病單議申報率僅為１．１９％，足以說明醫療機構因諸多原因導致不敢、不愿申報。筆者認為可能存在以下６條主要原因：
① 申報比例不達醫療機構預期
如今，「沒錢治在家拖、有大病才看病」的舊風氣已經逐漸轉換為「有了病就要看、注重生活質量」。目前各地醫保局規定醫院特病單議病例申報比例在１－３％之間，難以滿足醫療機構的需求。
② 申報流程繁瑣
特例單議申報材料主要包括：
（一）病程記錄（按日期順序，含疑難、危重病例討論記錄、術前討論、手術計劃書、手術（操作）記錄或分娩記錄、死亡病歷討論記錄）。
（二）出院記錄或死亡記錄、麻醉記錄、各項檢查報告單（含超聲報告單、Ｘ光報告單、ＣＴ報告單、ＭＲＩ報告單、核醫學報告單、心電圖報告單、病理報告單、各種腔鏡報告單）。
（三）化驗單、輸血單、醫囑單（含長期醫囑、臨時醫囑）。
（四）收費明細清單。
（五）其他材料。
目前多地醫保局在單議時采取線下審核，醫保局組織專家在規定時間內對各醫療機構參加評審的病例進行審核，此舉存在多項弊端：醫療機構需將紙質病例、評審表、費用匯總單、醫保結算清單一并送至評審地點，不但增加醫療機構負擔，還導致當大量參評材料送至評審地點，有時還會出現醫療機構錯拿病例現象發生，或者某病例因醫保其他審核未結束而無法參加本次單議評審。審核結束，醫療機構還要再去醫保局取回病例，無形中給醫療機構帶來了不必要的麻煩。
國家醫保局要求地方醫保部門定期組織臨床專家進行審核評議，定期對審核情況進行公告，通過將比例量化、程序規范化、政策透明化，使得特例單議更具操作性。無錫市醫療保障基金管理中心黨總支書記、主任、國家ＤＲＧ付費技術指導組成員魏小雷曾分享「無錫經驗」：在特例單議方面，無錫運用大數據進行月度篩選，將實際醫療費用和醫保的支付標準之間差異大的稱之為極值病例，無需通過醫院申報就可直接進入到專家評審過程，大大減輕了醫療機構申報的工作量。
江蘇省淮安市則以數智平臺賦能特例單議，全流程線上評審模式，不需要實地抽調病案、邀請專家線下評審，免去路途、場地成本；不需要在規定的時間集中評審，解決了專家現場評審集中時間難以統一的問題，節約了時間成本；不需要醫療機構攜帶病歷至現場，免除了病歷出院的麻煩和風險，也節約了跑腿成本。線上評審全程無紙質材料、無費用開支、不耽擱時間，提升了辦事效率，還規避了主觀影響，全程系統留痕、可追溯，方便調閱和使用。
湖南省醫保辦今年下發的《關于落實按病組和病種分值付費２．０版分組方案并深入推進相關工作的通知》（湘醫保辦發〔２０２４〕６號）提出，在保證審核評議科學性的前提下，可以靈活采取線上直接審核、縣區交叉審核、協（學）會協助審核、分學科抽選專家審核等方式，提高審核評議效率。
③ 審核專家抽取不透明
雖然各地醫保局都讓每家醫療機構申報了醫療保障經辦服務專家，但參加審核的專家抽取并不透明，有的專家一次也未抽到參加評審。有的地方為了體現公平，按照學科抽取專家，此舉導致二級綜合醫療機構的專家抽中幾率少之又少。
④ 單議評審后結果通報給醫療機構的時間滯后
醫療機構希望不斷從單議評審中獲取成功經驗及進一步規范診療行為，但單議評審結束后，醫保局單議結果通報給醫療機構時間往往滯后，這也是導致醫療機構不愿參加單議的一個原因。
⑤ 參加單議病例通過率不達醫療機構預期
如上圖所示，某醫療機構某年度參加特病單議審核通過率為８８．８９％，特病單議審核通過率不達醫療機構預期也是醫療機構不愿參加申報的一大因素。據了解，某省２０２３年特病單議審核通過率不達７０％。
相比之下，王國棟曾舉例稱，天津市２０２３年ＤＲＧ申請特例單議通過率大概是９２％，ＤＩＰ通過率達９９％。通過率高的并不止天津一個地方，２０２４年上半年，宿遷市申報特例單議病例９４３例，通過９０７例，通過率９６％，涉及醫療總費用８５５７．４８萬元，通過此機制多支付醫院１１３２．４７萬元。
但官方并未提及過國內其他地區特例單議通過率的最低百分比。筆者認為，倘若醫療機構參加單議評審通過率低、甚至還會出現因參加單議評審不但沒通過、還要面臨評審中醫保局又發現醫療機構存在諸如超限用藥、不合理收費等問題，從而對醫療機構進行處罰的窘境。
醫療機構參加單議的目的是為了在年終清算時增加醫保支付，但遇評審結果不盡人意時，醫療機構就會產生「不參加單議頂多虧損、醫保局不會罰錢、一參加單議就被扣錢」的主觀想法，有些醫療機構索性就此放棄申報。
⑥ 單議病例審核成功后，年終清算結果醫保支付金額不達醫療機構預期
由上圖可以看出，上述醫療機構參加特病單議成功后，年終清算結果雖然增加醫保支付金額１６．５萬元，但該醫療機構仍存在這些病例與按項目付費支付差５．８萬元。ＤＲＧ／ＤＩＰ付費后，醫療機構與患者的結算方式不變，醫療機構已墊付給患者醫保金額２６萬元，但ＤＲＧ年終清算后，這些病例共計支付給醫療機構２０．２萬元，醫保支付差額５．８萬元。繁瑣的單議流程與未達醫療機構預期疊加，無形中降低了醫療機構的申報熱情。
