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醫保支付領域，大事發生，ＤＲＧ／ＤＩＰ ２．０版分組方案來了。
２３日，《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費２．０版分組方案并深入推進相關工作的通知》對外發布，在國家醫保局召開的新聞發布會上，眾多被業內關注的問題得到了集中回應。
ＤＲＧ付費和老百姓看病有什么關系？
ＤＲＧ（Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ Ｒｅｌａｔｅｄ Ｇｒｏｕｐｓ，疾病診斷相關分組）實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。
比如闌尾炎住院手術治療，根據疾病嚴重程度分為幾級。按項目付費時，醫療機構開具的藥品耗材、檢查檢驗、手術治療等項目，醫保照單全收，ＤＲＧ付費時，醫保根據不同的付費標準對醫院進行打包付費。
ＤＲＧ付費是醫保與醫院進行醫保基金結算的一種方式，參保人員的醫保待遇按照基本醫療保險政策規定執行，不受ＤＲＧ付費政策影響。相反，通過ＤＲＧ付費，壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“大檢查”，減少群眾不必要的醫療支出，為老百姓省下更多“救命錢”。
當然ＤＲＧ可不是中國醫保推出的“土政策”，它是世界范圍內主流的醫保支付方式，目前，已廣泛應用到絕大多數經濟合作與發展組織（ＯＥＣＤ）國家和部分中低收入國家的醫療管理制度中。
２０１９年和２０２１年，國家醫保局分別發布了ＤＲＧ分組１．０版和１．１版。本次，為進一步優化分組，國家醫保局將ＤＲＧ分組升級至２．０版。
２．０版有何不同？
中新健康從會上了解到，此次升級前，國家醫保局廣泛收集地方醫保部門、醫療機構及（學）協會近萬條意見建議，深入分析２０２０年以來７８個城市的５３７１萬份病例數據樣本，組織近千名來自臨床、統計、編碼、醫保及醫院管理等多領域專家，召開了幾十場論證會。
升級后的ＤＲＧ２．０版，回應了臨床關切。
例如，重點對重癥醫學、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等１３個學科，以及聯合手術、復合手術問題進行了優化完善，升級后的ＡＤＲＧ 組（核心分組）共４０９個，較上一版增加３３組，回應了臨床合理訴求，契合臨床實際情況。
根據此次公布的通知文件，原則上，２０２４年新開展ＤＲＧ／ＤＩＰ付費的統籌地區直接使用２．０版分組，已經開展ＤＲＧ／ＤＩＰ付費的統籌地區應在２０２４年１２月３１日前完成２．０版分組的切換準備工作，確保２０２５年起各統籌地區統一使用分組版本。
越改越虧？
“ＤＲＧ越改越虧？”“ＤＲＧ限制了醫療發展？”近年來，對于ＤＲＧ付費不時有質疑聲出現。那么現實情況是否如此呢？
事實上，ＤＲＧ盈虧與醫療機構盈虧完全不是一個概念。
國家醫保局官方微信公眾號今年４月發布的一篇文章中就已明確解釋，通常講的ＤＲＧ盈虧，是指醫療機構相關病例按照ＤＲＧ支付的總收入與這些病例按項目付費總收入之間的差值，如果這個差值為正數則為盈利，反之則為虧損。
實際上，這個盈利是醫療機構實際發生醫療費用產生利潤之外的結余留用，是一種激勵引導，這個虧損也不代表醫療機構在這些病例上真的沒有利潤收入。
另一方面，從患者角度來看，國家醫保局此前公布的數據顯示，２０２３年，全國有超９成統籌地區開展了按病組（ＤＲＧ）和按病種分值（ＤＩＰ）付費。２０２３年完成的２０２２年度清算數據顯示，在１０１個國家試點城市中，醫療服務行為更加規范，參保人個人負擔較２０２１年減少約２１５億元。
醫生不敢看病？
此前還有人擔心，如果醫療機構擔心總費用超標，影響病人救治怎么辦？
本次發布的《通知》中就專門提及要用好特例單議機制。
對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按ＤＲＧ／ＤＩＰ標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，特例單議數量原則上為ＤＲＧ出院總病例的５％或ＤＩＰ出院總病例的５‰以內。
各地要規范特例單議標準、申報程序、審核流程、結算辦法，發揮好特例單議作用，解除醫療機構收治復雜危重病人的后顧之憂，確保愿接愿治、能接能治。
國家醫保局表示，要加強宣傳，加強培訓，讓醫療機構、醫務人員能夠充分執行政策，讓醫療機構不要因為費用的問題影響病人的救治。
針對醫療機構可能遇到的資金壓力，《通知》還提出，各地醫保部門可根據基金結余情況，商同級財政部門合理確定預付金的基礎規模，向定點醫療機構預付１個月左右的預付金。定點醫療機構自愿向統籌地區申請預付金。
另外，各統籌地區要定期向定點醫藥機構等“亮家底”，提高工作透明度。
鼓勵各統籌地區探索成立“醫保數據工作組”，由不同級別、不同類型的醫藥機構代表組成，人數不少于８人，成員每年更換調整。數據工作組配合地方醫保部門及時、全面、準確通報本地區醫保基金運行整體情況、分項支出、醫療機構費用分布等。
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