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手術是體現綜合醫院能力的核心要素，通過建立有效的激勵導向，可促進醫院在保證質量和安全的前提下，逐步提升手術能力，帶動醫院整體實力提升。
與此同時，手術涉及的醫療技術人員多，需要手術醫生、手術室護士、麻醉醫生、病房護士等通力協作。那么，如何建立合理的手術績效激勵機制，得以體現不同團隊成員的勞動價值，激發工作熱情，促使大家朝著共同目標邁進？
需要明確的是，當我們在談論手術激勵的時候，首先考慮的是醫務人員勞動強度與風險的適當回報；其次，也必須把手術質量與患者安全和整個手術團隊績效掛鉤；再者，要充分考慮參與手術協作的各利益相關團隊，在各團隊間的績效分配上，切勿陷入「零和博弈」。「手術的績效考核切勿采用簡單的收支減結余的方式，而是要以人力資源投入為核心基礎，與物價指數、ＤＲＧ進行接駁并進行關聯調整。」四川大學華西醫院管理研究所管理咨詢部主任王曉冬在接受健康界訪談時強調。
對于醫院發展 手術能力到底有多重要？
根據《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（２０２４版）》，醫療質量相關指標中，有５個指標和手術直接相關，考核分值占比接近總分值的３０％。 其中，出院患者手術占比具有統領全局的作用。 「手術與操作能力是醫院整體實力的一個重要體現或者中介變量，會傳遞影響醫療服務收入占醫療收入比例、人員支出占業務支出比重、收支結余、患者滿意度等一系列指標。」王曉冬對健康界分析。 此外，手術以及內鏡、介入等領域新技術的應用，對醫院發展起到了核心的帶動作用，也對醫院管理提出新挑戰。公立醫院績效考核、ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革等政策的推進，也使得外科手術及內科操作性領域愈發重要。
在此形勢下，王曉冬提醒醫療機構，應當高度關注通過設置合理績效機制，激勵手術能力與質量的提高，「這一點要作為整個激勵管理體系的核心和首要順位」。
那么，當醫療機構開展手術激勵時，究竟該怎么做？
考慮勞動強度與風險的 適當回報
在談論手術激勵的時候，首先考慮的是勞動強度與風險的適當回報。
在傳統的以「收支結余獎」為主的績效考核分配方法下，醫院將手術費提取一定比例充當收入并扣減支出，作為手術室最終獎金核算的方式，使得手術績效考核與醫護人員的勞動價值脫節，績效獎金分配出現不公平、不合理，導致預設激勵目標與行為導向的嚴重偏差。
「這是一種以財務結果代替績效考核的方式」 ，王曉冬解釋道，因為即便是同樣的手術物價，在普外科、骨科、燒傷科等不同科室，其手術內涵和風險也可能存在較大差異，僅憑物價水平很難體現出專業差異。
且物價除了表達人力資源消耗外，還涵蓋了非人力資源的消耗。在收支結余的模式下，由于存在成本計量與確認，特別是固定成本的問題，在績效獎金和工作量之間，存在一定的非相關性。在考核人的績效時，很難說涵蓋了非人力資源消耗的物價是完全合理的。
而從手術醫生角度而言，手術量多的月份，由于分攤的成本高，可能使得醫務人員績效獎金比手術量少的時候還要低，顯然是不合理的。「因此，把手術的績效考核繼續放在收減支體系里，已經完全不能適應新階段的變化。」他強調。
如今，不少醫院采用ＲＢＲＶＳ作為績效考核的主要方式。在ＲＢＲＶＳ理論和國外實踐中，績效考核是基于該項醫療行為的相關資源消耗，以勞動價值、執業成本、操作風險等為基礎，這就讓工作量科學測算有據可依，且有效保證了績效結果的公平性。
王曉冬提醒，由于ＲＢＲＶＳ考核并包含保險及執業成本，在醫院內部實施手術考核時，不能一味照搬美國或我國臺灣地區的手術分值。作為績效管理而言，關鍵是能夠聚焦人力資源投入，包括醫務人員在工作中面臨的壓力場景，考慮到手術醫生醫師以及協同團隊在手術工作中投入的精力、承擔的風險。
與此同時，手術績效也要和物價、ＤＲＧ進行接駁和關聯調整。 「我們不希望手術分值越高，ＤＲＧ的病種權重相對還低，也不希望整個分值體系和物價形成一個剪刀差的區別。」 他表示，雖然物價水平不是最精確的手術評價體系，但績效分配還是要適當尊重物價的權威性。
而要形成一個相對適宜的手術績效分配機制，可以通過手術分值設定的方式，從而激勵質和量。
至于各類手術分值的設定，各家醫院應當結合自己的戰略定位和發展階段制定，充分考慮各個外科和操作性內科的戰略地位設置，一科一策進行制定，不能照搬別家醫院的手術分值。
要和手術質量與患者安全掛鉤
其次，談論手術激勵，也必須把手術質量與患者安全和整個手術團隊績效相掛鉤。
在激勵量的提升的同時，也要格外關注核心質量指標，比如手術并發癥的降低，以及「國考」指標里面沒有提到的「降低非計劃重返手術室再手術率」等指標，都是非常重要的質量管控機制。
王曉冬指出，手術占比作為服務能力指標，會受到很多因素的影響，這樣的指標在應用的時候，建議不要用在短周期的考核，而是用于至少三個月或半年甚至一年的長周期考核，才能更好地發揮其正向導向作用。
「激勵和限制兩個手段都要用，才不會在激勵的過程中使得醫務人員為了沖量，一些基礎的醫療質量或者患者安全得不到保障。」他表示，如果出現了低容忍的負性指標，不論手術做得再多，也要給予非常強度負向的約束。
績效獎金、激勵機制要有，但是僅有這些不夠。「也要考慮外科醫生的職業心理特征和職業期望」，他指出，因為外科醫生的成長是一個漫長的過程，在臺上的每一分鐘，都要面臨非常多的風險和壓力，因此自我認同度需求、職業期望很重要。
一個經典的管理學模型中，激勵的四要素包括：能力、機會、動機、行動。
運用到如何激勵醫生愿意去做手術上，一是醫生要具備相應的能力，二是醫院給醫生提供施展的機會。
具備這兩個條件后，最后才是實施激勵幫助醫師創造動機。給予管理導向后，醫師內心才真正愿意去做。
也就是說，手術不是激勵起來的，而是通過培養提升醫生個人能力，通過建立合理的資源配置機制，讓他們獲得上臺機會，再采取適宜的管理措施，讓他們產生愿意做的心理動機，最后才有意愿往高精尖技術的方向突破的行為。
王曉冬呼吁各位主抓績效的醫院管理者、績效辦主任們，應當多到手術室里走一走，多和外科醫生進行非工作場景的交流，從而更好地改進手術績效方案。
團隊間切勿陷入「零和博弈」
最后，在談論手術激勵的時候，也要充分考慮參與手術協作的各利益相關團隊。
手術室、日間手術中心都是平臺科室，如果將它們比作機場，醫生來做手術就像飛機起飛降落，各團隊之間需要緊密協作。王曉冬指出，至于各團隊之間的績效分配，不應當糾結于臨床科室、麻醉手術科分別提多少錢，不然容易陷入「零和博弈」。
對于麻醉醫生、手術室護理團隊績效的二次分配，也應該以投入的精力、承擔的風險為基礎，再輔以職稱與崗位等進行考核，此外，還應包括所承擔的教學、質控、管理等工作。
王曉冬分析，手術時長和手術難度存在一定的相關，手術臺次也應當納入績效考核中，因為接臺準備有一定的基礎工作，也會顯著產生工作量。
任何一個績效考核，即便把分值設定得很好，都很難做到絕對科學，然而相對科學地體現導向，對于做好手術激勵非常重要。
王曉冬強調，「在此過程中，一定要避免用財務思維來左右手術績效管理，比如按照手術費來切分各團隊在手術工作中的績效獎金。」
「績效管理不是獎金管理，最終要體現管理意圖和導向。」他表示，要將現有績效薪酬方案與政策導向、醫院發展戰略相結合，做到多維度、全方位考評，最終才能促進醫院和科室的全面發展。
(文章來源于健康界)
