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為確保廣大人民群眾更加公平、公正、及時享受長期護(hù)理保險待遇，推動長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點管理更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，近日，國家醫(yī)保局印發(fā)了《長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)定點管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔２０２４〕１３號，以下簡稱《定點管理辦法》）。
一、為什么要出臺《定點管理辦法》？
長期護(hù)理保險失能等級評估是長期護(hù)理保險制度機(jī)制的重要組成部分，評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。對評估主體的規(guī)范確定和管理，是確保評估工作專業(yè)化、規(guī)范化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是科學(xué)客觀開展評估、公平公正享受待遇的基本保障。２０２３年１２月，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《長期護(hù)理保險失能等級評估管理辦法（試行）》（醫(yī)保發(fā)〔２０２３〕２９號），明確了長期護(hù)理保險失能等級評估機(jī)構(gòu)實行定點管理。在梳理總結(jié)試點經(jīng)驗基礎(chǔ)上，國家醫(yī)保局研究制定《定點管理辦法》，進(jìn)一步明確評估機(jī)構(gòu)定點管理具體要求，推進(jìn)評估機(jī)構(gòu)定點管理規(guī)范統(tǒng)一。
二、具備哪些條件的機(jī)構(gòu)、經(jīng)過何種程序可申請成為定點評估機(jī)構(gòu)？
申請成為定點評估機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)同時具備以下基本條件：已依法登記注冊，能夠開展失能等級評估工作，正式運營至少３個月；具備與評估工作相適應(yīng)的專業(yè)化人員隊伍；具有固定的辦公場所，配備符合評估服務(wù)協(xié)議要求的軟、硬件設(shè)備和相應(yīng)管理維護(hù)人員；具備使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺長期護(hù)理保險相關(guān)功能的條件；具有符合評估服務(wù)協(xié)議要求的服務(wù)管理、財務(wù)管理、信息統(tǒng)計、內(nèi)控管理、人員管理、檔案管理等制度；符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
評估機(jī)構(gòu)可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點申請，申請受理后，經(jīng)綜合審核、社會公示通過的評估機(jī)構(gòu)，通過協(xié)商談判、自愿簽訂評估服務(wù)協(xié)議，被確定為定點評估機(jī)構(gòu)。
三、對定點評估機(jī)構(gòu)運行管理有哪些要求？
定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守長期護(hù)理保險有關(guān)政策規(guī)定，按照評估服務(wù)協(xié)議要求，加強(qiáng)內(nèi)部建設(shè)，確保評估質(zhì)量和評估結(jié)論準(zhǔn)確性。定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部質(zhì)量控制制度、人員管理制度、評估檔案管理制度、信息安全管理制度等。定點評估機(jī)構(gòu)應(yīng)使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺相關(guān)功能模塊和信息業(yè)務(wù)編碼，配合日常檢查抽查、接受監(jiān)督檢查，發(fā)生重大信息變更時及時提出變更申請等。
四、明確了哪些監(jiān)督管理措施？
明確醫(yī)療保障部門對定點評估機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督、考核、日常管理等要求，主要提出４方面監(jiān)督管理措施：一是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織對定點評估機(jī)構(gòu)和評估人員進(jìn)行履約管理。發(fā)現(xiàn)違約行為的，應(yīng)當(dāng)按照評估服務(wù)協(xié)議及時處理。二是醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織對定點評估機(jī)構(gòu)開展考核評價，考核結(jié)果與評估服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、服務(wù)費用支付等掛鉤。三是醫(yī)療保障行政部門對定點評估機(jī)構(gòu)評估行為和協(xié)議履行情況等進(jìn)行監(jiān)督，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。四是醫(yī)療保障部門應(yīng)拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行社會監(jiān)督。
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