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近日，國．家醫(yī)保局聯(lián)合＊＊高人民法院、＊＊高人民檢察院、公安部、財政部、國．家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《２０２４年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），在全國范圍開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作。
《方案》對此次專項整治工作的指導(dǎo)思想、工作重點(diǎn)、部門職責(zé)分工、工作舉措、工作要求等都進(jìn)行了明確。
同時，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，要堅持問題導(dǎo)向，突出整治重點(diǎn)。一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。二是聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開展自查自糾。
２０２４年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，不斷強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，切實維護(hù)醫(yī)保基金＊＊，國．家醫(yī)保局聯(lián)合＊＊高人民法院、＊＊高人民檢察院、公安部、財政部、國．家衛(wèi)生健康委在全國范圍開展醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作，制定本方案。
一、總體要求
以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實黨的二十大和習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要指示批示精神，針對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)問題深入開展專項整治，重拳打擊欺詐騙保，舉一反三完善長效機(jī)制，通過“當(dāng)下改”和“長久立”相結(jié)合，實現(xiàn)查辦一案、警示一片、治理一域，推動醫(yī)保基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺階。
二、工作重點(diǎn)
（一）聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴(yán)厲打擊。
（二）聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動態(tài)監(jiān)測基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。
（三）聚焦糾治一體，對骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問題整改。
三、職責(zé)分工
各部門要依職責(zé)開展專項整治工作，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，確保整治效果。醫(yī)保部門負(fù)責(zé)牽頭開展專項整治，查處各類違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。人民法院負(fù)責(zé)審理各類欺詐騙保犯罪案件，依法懲治醫(yī)保騙保犯罪。檢察機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法審查逮捕、審查起訴醫(yī)保騙保犯罪案件，并對相關(guān)案件辦理實施法律監(jiān)督，結(jié)合專項工作需要，必要時出臺典型案例指導(dǎo)各地規(guī)范辦案。公安部門負(fù)責(zé)嚴(yán)厲打擊各類欺詐騙保犯罪行為，及時接收、調(diào)查醫(yī)保部門移交的涉嫌犯罪線索。財政部門根據(jù)職責(zé)對醫(yī)保基金使用管理情況實施監(jiān)督并協(xié)助查驗醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)等工作衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)及收費(fèi)計費(fèi)行為，積極處理醫(yī)保部門移交的涉及醫(yī)療行為的線索，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違規(guī)問題進(jìn)行處理。
四、工作舉措
（一）堅持寬嚴(yán)相濟(jì)，依法分類處置。對欺詐騙保等違法犯罪行為，始終保持高壓態(tài)勢，重點(diǎn)打擊在犯罪中起組織、指使教唆等主要作用的幕后組織者、職業(yè)騙保人等。對一般違法違規(guī)問題，注重加強(qiáng)協(xié)議處理與行政處罰相銜接，持續(xù)推進(jìn)問題整改。深入開展自查自糾，國．家醫(yī)保局將制定下發(fā)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域問題清單，各地要督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對照開展自查自糾。國．家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領(lǐng)域作為檢查重點(diǎn)，對自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴(yán)處置。
（二）堅持守正創(chuàng)新，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能。總結(jié)提升現(xiàn)場檢查等傳統(tǒng)監(jiān)管方式，用好檢查指南和典型案例，提高監(jiān)管法治化、規(guī)范化、專業(yè)化水平。發(fā)揮好已驗證有效的大數(shù)據(jù)模型的作用，實現(xiàn)常態(tài)化篩查。結(jié)合醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用試點(diǎn)工作，加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用，探索構(gòu)建多維度大數(shù)據(jù)模型，篩查分析深藏數(shù)據(jù)中的可疑線索，推動大數(shù)據(jù)監(jiān)管取得突破性進(jìn)展。
（三）堅持部門協(xié)同，發(fā)揮監(jiān)管合力。醫(yī)保部門要持續(xù)健全與人民法院、檢察機(jī)關(guān)的溝通會商機(jī)制，共同研究打擊整治欺詐騙保實踐疑難問題，發(fā)布典型案例，強(qiáng)化以案釋法。持續(xù)健全與檢察機(jī)關(guān)、公安部門的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接。聯(lián)合財政部門查驗醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)，合力落實舉報獎勵制度。與衛(wèi)生健康部門建立線索移送機(jī)制，對涉及的醫(yī)療規(guī)范問題等，從前端加大監(jiān)管力度。各部門要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察部門的街接配合，積極移交涉嫌腐敗相關(guān)問題線索。有關(guān)部門要把醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治與專項整治一體謀劃、一體部署、一體推進(jìn)
（四）堅持上下聯(lián)動，用好線索核查。國．家層面將繼續(xù)發(fā)揮指揮棒”作用，把線索核查作為專項整治的重要抓手，加強(qiáng)考核激勵、督查督導(dǎo)，實現(xiàn)上下聯(lián)動，同向發(fā)力。各地醫(yī)保部門要高度重視國．家醫(yī)保局下發(fā)的可疑數(shù)據(jù)線索，逐條開展核查，確保線索清倉見底。對風(fēng)險等級較高但核查進(jìn)度緩慢的線索要列入省內(nèi)交叉檢查，國．家醫(yī)保局將視情況開展抽查復(fù)核。
（五）堅持標(biāo)本兼治，健全長效機(jī)制。把整治工作與完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度機(jī)制結(jié)合起來，深入查找并逐步解決醫(yī)保基金監(jiān)管制度機(jī)制短板和薄弱環(huán)節(jié)，健全防范欺詐騙保長效機(jī)制。國．家醫(yī)保局將籌備建立基金監(jiān)管“方法庫（經(jīng)驗庫）”，，總結(jié)提煉問題類型、作案手法、檢查路徑、大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型等，持續(xù)提升基金監(jiān)管風(fēng)險識別和查處能力。探索將專項整治工作與信用管理相結(jié)合，進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理有效使用醫(yī)保基金，共同維護(hù)醫(yī)保基金＊＊。
五、工作安排
（一）啟動部署。六部門聯(lián)合召開２０２４年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作會議，對整治工作進(jìn)行動員部署。（２０２４年４月完成）
二）自查自糾。督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對標(biāo)問題清單開展排查：全面排查自《醫(yī)療保障基金監(jiān)督使用管理條例》實施以來發(fā)生的＊＊醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，并立行立改。（２０２４年５月完成）
三）集中整治。聚焦工作重點(diǎn)，開展聯(lián)合整治，確保專項整治工作取得實效。（２０２４年１１月完成）
（四）總結(jié)上報。各省級醫(yī)保部門要及時梳理專項整治進(jìn)展情況，分析典型案例，加強(qiáng)經(jīng)驗總結(jié)并上報專項整治工作情況。（２０２４年１２月完成）
六、工作要求
各級醫(yī)療保障、人民法院、檢察機(jī)關(guān)、公安、財政、衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)守紀(jì)律規(guī)矩，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法，忠實履職盡責(zé)。要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，國．家醫(yī)保局聯(lián)合各部門統(tǒng)籌部署宣傳曝光工作。各級醫(yī)保部門要建立重大事項上報機(jī)制，對查處的重大案件及擬曝光的重要案例，及時上報國．家醫(yī)保局。要加強(qiáng)輿情監(jiān)測預(yù)警，完善應(yīng)急處置機(jī)制，避免形成負(fù)面輿情。要建立內(nèi)部通報機(jī)制，加大面向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的典型案例內(nèi)部通報力度，強(qiáng)化警示教育和震懾作用。
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