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近期，在中國政府網收到的網民留言中，有醫生反映，按病組付費（ＤＲＧ）改革后，醫院擔心虧損，不敢收治病情復雜的病人；還有網民稱，親屬住院不滿１５天，被多家醫院以“醫療費用已經超過ＤＲＧ報銷的上限”為由強制要求轉院。
國家醫保局“回應”稱，在醫保支付方式改革實際工作中，部分醫療機構管理較粗放，直接將病種平均費用當做最高“限額”，損害醫務人員收入和參保人就醫權益。
對于怎么解決這兩個問題？國家醫保局回復稱：民眾遇到相關情況可及時與醫保部門反映，各地醫保部門將按規定及時處理。
從“就事論事”來看，回應到此，似乎已經完畢。然而，“醫生”和“網民”顯然不滿意，因為一方面對于事情發生的原因并沒有說透，解決問題的辦法僅僅只是“退燒”，不治本。
那么，實施ＤＲＧ后醫生為什么不敢收復雜病人？病人為什么被頻繁轉院？
實際上，出現這種情況，一方面是醫療機構沒有真正理解并正確實施按病種付費，管理者只是簡單將壓力直接傳導給科室和醫生，將ＤＲＧ／ＤＩＰ病組平均費用或病種分值“細化”到每一個病例，超標即罰，導致臨床科室和醫生不堪重負；另一方面醫保政策確實存在不完善問題，特別是病組費用標準或病種分值測算有問題，是建立在既往并不“規范”的老標準基礎之上的，而這些數據難免無法真正符合臨床實際或某些特殊情況。
也許正是基于此。醫保局在回應時也指出：下一步，醫保局將完善核心要素管理與調整機制，健全績效管理與運行監測機制，形成多方參與的評價與爭議處理機制，建立相關改革的協同推進機制。突出病組（病種）、權重（分值）和系數三個核心要素，使分組更加貼近臨床需求及地方實際，使權重（分值）更加體現醫務人員勞動價值，通過系數管理，促進醫療服務下沉，大幅提高醫療服務資源和醫保基金使用績效。
筆者認為，當前最重要的，一是堅持醫保、醫療、醫藥協同發展與治理，不斷完善政策，推進醫保醫療互相適應、相向而行，將診療規范化作為醫保合規與否的評價標準；二是加快推進醫療服務價格改革，使得價格不斷接近價值，為醫保支付奠定一個更加科學的基礎；三是盡快落實“特例單議”制度。
所謂“特例單議”制度，指對于住院天數明顯高于平均水平、費用偏離度較大、ＩＣＵ住院天數較長或者運用新醫療技術等特殊病例，應該建立單獨評議確定支付辦法和標準的制度。
實際上“特例單議”制度也是國家衛生健康委、國家發展改革委、國家醫保局等六部門于２０２３年７月聯合印發的《深化醫藥衛生體制改革２０２３年下半年重點工作任務》中的內容之一。該文件提到，在深化多元復合式醫保支付方式改革中，要指導各地建立并完善病組／病種、權重／分值、系數等要素調整機制，完善協商談判、結余留用、特例單議和基金監管等配套機制，提高醫保基金使用效率。
值得注意的是，１月９日全國醫療保障工作會議在安排２０２４年工作時也指出，要堅持系統觀念，改革和管理并重，統籌好全面深化改革和精細化管理之間的關系。堅持三醫聯動，發揮有效市場和有為政府作用，統籌推動醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。明確要優化支付方式改革。發揮醫保在支持公立醫院高質量發展、中醫藥傳承創新、緊密型縣域醫共體建設方面的作用。
基于此，作為醫療機構管理者和臨床醫生，應該對新的一年醫保ＤＲＧ／ＤＩＰ改革抱有希望，并首先為此做出自己的改變。
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