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一位患者因腦出血在蕪湖市第二人民醫院重癥監護病房（ＩＣＵ）治療了１１７天，醫保結算了７５．９萬元，患者自費２１．９萬元。因懷疑醫療費用偏高，患者家屬以統計模型方式查出，蕪湖市第二人民醫院涉嫌存在虛構醫藥服務項目、超量開藥、重復收費、串換藥品、將不屬于醫保范圍的醫藥費用納入醫保等違法違規使用醫保基金的行為。２０２３年７月，這位患者家屬基于統計模型分析出的結果向國家醫保局舉報。
近日，安徽省蕪湖市一患者家屬反映蕪湖市第二人民醫院超收醫療費事件，引發廣泛關注。１２月３日，當地醫保部門發布情況通報，表示該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥等問題，涉及違規醫療總費用２１．８２萬元，其中違規使用醫保基金１８．７０萬元。
此事引發廣泛討論的原因之一，是患者家屬利用“統計模型”對父親就醫收費數據進行分析，發現了波動異常的治療項目及關聯項目。這也從一個側面反映出廣大患者及家屬對ＩＣＵ等治療過程中存在的收費疑惑。有網友認為，涉事三甲醫院尚且存在多重問題，其他醫療機構情況又會如何？
醫保基金被當做“唐僧肉”蠶食的案例并不鮮見。早在２０２０年，我國就有２２３．１億元醫保基金被追回。今年國家醫保局曝光的典型案件中，仍存在偽造住院、偽造病歷、偽造票據、虛開診療項目、虛假入庫等違法使用行為。
普通人懷疑醫療費用收取有問題，一般很少有精力也很少有能力做出這樣的“統計功課”。大家最期盼的是，管理部門能夠嚴格、專業地守護好群眾的“救命錢”。
近幾年，國家相繼出臺政策，強調醫保基金監管和風險防控的重要性。但從實踐中出現的問題看，仍有一些值得始終強調的領域，需要引起各方的重視。
首先，要用好大數據技術加強監管。醫保基金監管涉及數據量巨大，傳統的監管方式成本較高，有必要引入新的技術。記者了解到，目前一些地方的醫保部門已通過大數據篩查、分析等方式尋找可疑線索。國家醫保局也表示，已依托全國統一醫保信息平臺，建立反欺詐數據監測專區，研究開發“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型，并與公安部門積極推進線索查辦，取得初步成效。引入“大數據”技術之后，將更加考驗監管的專業性和執行力，更需要將平臺用得好、用得實。
其次，要提高醫療信息的透明度。醫療機構應該認識到，提高醫療信息的透明度，是構建醫患和諧、建設醫患雙方滿意和信任的保障。目前，我國大多數醫療機構已擁有較為先進的技術平臺，可以利用這些平臺打破醫患間的信息壁壘。比如此次事件中，蕪湖市第二人民醫院“住院一日清”等顯示的具體信息，就是患者家屬發現問題的關鍵。
第三，加強監管不應僅靠“飛行檢查”。今年５月，國務院辦公廳發布的《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》提出，進一步完善以上查下、交叉檢查的工作機制，破解同級監管難題。建立抽查復查、倒查追責工作制度，壓實監管責任。有業內人士指出，建立醫保基金對賬機制，規范醫保、稅務、財政等部門間對賬行為，是防范風險的有益之舉。
第四，法律的震懾作用不能丟。《中華人民共和國醫師法》《中華人民共和國藥品管理法》《醫療事故處理條例》等法律法規，規定了因過度醫療需要承擔的行政責任，其中包括“終身禁業制度”；造成嚴重情節的，還有可能承擔刑事責任。目前，蕪湖醫保部門已經啟動行政處罰程序，也將線索分別移交公安、衛健等部門進一步核查處理。我們有理由希望，這種威懾機制將產生長遠的影響。
醫療系統的良性運轉，其目的是保障群眾的就醫需求；醫保基金的良性使用，其效果是減輕群眾的就醫負擔。治病救人，始終是醫者初心。扎牢籬笆，修補漏洞，不讓醫保基金再次淪為“唐僧肉”，需要切實從每一個具體環節抓起。
附：蕪湖市醫療保障局通報
關于蕪湖市第二人民醫院違規使用醫保基金問題的情況通報
２０２３年１１月３０日，有關蕪湖市第二人民醫院的網絡新聞引發社會關注，蕪湖市委市政府高度重視，成立了由市政府分管負責人任組長的聯合調查組。
楊某某于２０２２年３月１９日至７月１２日因自發性腦出血、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、高血壓病３級（極高危）等疾病收入蕪湖市第二人民醫院重癥醫學科住院治療。２０２２年７月１２日轉入皖南醫學院第二附屬醫院，２０２２年１０月１４日醫治無效去世。
２０２３年７月１８日，蕪湖市醫保局接到省局交辦楊某某信訪舉報件，反映蕪湖市第二人民醫院在其父因腦出血住院期間通過虛構、串換診療服務等方式違法違規使用醫保基金。蕪湖市醫保局在安徽省醫保局的指導下，在做好數據篩查分析基礎上，于８月８日與安徽省醫保局組成２０余人的省市聯合檢查組進駐該院，對舉報人父親住院期間醫院收費和醫保報銷情況進行全面核查。通過病歷核查、現場詢問及數據比對等方式，核查出舉報涉及的１５個問題中有１０個問題基本屬實。經查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用２１．８２萬元，其中違規使用醫保基金１８．７０萬元。為維護醫保基金安全，保護患者合法權益，根據該院與蕪湖市醫保部門簽訂的定點醫療機構醫保服務協議，蕪湖市醫保局先行按協議進行了處理：
一是全額追回違規使用的醫保基金，并按３０％頂格扣罰違約金５６０７４．４１元；
二是約談醫院有關負責人，責令其立即整改；
三是分別移交公安、衛健部門進一步核查處理。
目前，以上各項處理措施均已完成。同時，蕪湖市醫保局已按照《醫療保障基金使用監督管理條例》，啟動行政處罰程序。在對舉報問題開展核查的同時，省市聯合檢查組舉一反三，對該院２０２２年４月１日—２０２３年５月３１日醫保基金使用情況進行了全面延伸檢查，目前正在進一步核實。９月２５日，蕪湖市醫保局依據《安徽省醫療保障基金監督管理舉報線索處理實施細則（試行）》，將核查和處理情況以監管告知書形式書面反饋給舉報人。按照《安徽省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》，給予舉報人５３６４．０４元舉報獎勵。
目前，蕪湖市第二人民醫院已對涉事的護士長作記過處分并停職檢查，對負有管理責任的重癥醫學科主任警告處分，對負有監管責任的院醫保辦主任警告處分和調整職務。市聯合調查組正在對舉報中涉及的事項進一步調查核實，對于所有查實的問題，將依法依規嚴肅處理。
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