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近日，多地開展２０２３年國家醫(yī)保基金飛行檢查工作。自今年８月全面啟動以來，２０２３年醫(yī)保基金飛行檢查工作已進展大半。通過飛行檢查，能夠查處一批違法違規(guī)的大案要案，對醫(yī)保領域違法違規(guī)行為形成強力震懾，飛行檢查敢于較真碰硬，彰顯了醫(yī)保基金監(jiān)管的強硬力度，對被檢對象是一次深入的“健康”體檢。
不過，飛行檢查只是醫(yī)保基金全鏈條監(jiān)管中的其中一個環(huán)節(jié)。根據(jù)今年５月國務院辦公廳印發(fā)的《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，將從飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督五個維度出發(fā)，以點、線、面相結(jié)合的方式推進基金監(jiān)管常態(tài)化，更好維護醫(yī)保基金＊＊、合理、規(guī)范、高效使用。
騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)
基金監(jiān)管形勢依然嚴峻復雜
近年來，通過專項檢查、交叉檢查、專項整治和日常監(jiān)管相結(jié)合，推動形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。目前，定點醫(yī)藥機構明目張膽的騙保行為有所遏制。但與此同時，也要清醒地看到醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢依然嚴峻復雜。好解決的問題逐步得到解決，還有很多難題需要監(jiān)管部門尋找解決的辦法。
一是定點醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，有些騙保行為從臺前轉(zhuǎn)到了幕后，騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。例如利用部分醫(yī)療服務項目內(nèi)涵、計價單位、除外內(nèi)容及說明描述模糊，可收費醫(yī)用耗材品規(guī)繁雜、歸類困難、無法＊＊界定收費標準等“空子”，重復收費、套用項目收費、超標準收費等。
二是異地就醫(yī)結(jié)算、ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保服務、長期護理＊＊試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。比如，隨著ＤＲＧ／ＤＩＰ醫(yī)保支付方式改革的全面廣泛開展，醫(yī)療機構從對輕重癥患者一律“來者不拒”變?yōu)椤疤糨p推重”，由“過度醫(yī)療和服務”轉(zhuǎn)為“服務不足”，將住院成本向門診轉(zhuǎn)移、將醫(yī)保費用向自費轉(zhuǎn)移等。再如，近日上海市靜安區(qū)法院開庭審理的一起長護險詐騙案件引發(fā)社會廣泛關注，護理員利用打卡漏洞，虛報工作頻次、時長，騙取醫(yī)保基金的情況，為長護險基金監(jiān)管敲響了警鐘。
三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全，各方監(jiān)管責任也有待進一步落實。一方面是人員隊伍數(shù)量不足，基層醫(yī)保部門監(jiān)督人員往往身兼數(shù)職，無法將醫(yī)保監(jiān)督工作常態(tài)化，難以達到全覆蓋要求，另外專業(yè)人員欠缺，很難保證監(jiān)管的深度及持續(xù)性。另一方面是專業(yè)素養(yǎng)有待提升，醫(yī)保業(yè)務專業(yè)性較強，涉及醫(yī)學、藥學、統(tǒng)計、會計等多個學科，需“懂行”才能查出問題，否則就只能看到表面上的東西，深層次的問題則依然存在，監(jiān)管工作質(zhì)量難以提高。
“三個結(jié)合”“五個常態(tài)化”
加快推進基金監(jiān)管常態(tài)化
國家醫(yī)保局成立以來，不斷探索實踐，積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗。具體來說，可以概括為“三個結(jié)合”“五個常態(tài)化”。
一是點線面結(jié)合，推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中，飛行檢查側(cè)重于點，專項整治側(cè)重于線，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機結(jié)合、相輔相成。通過點線面相結(jié)合，努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個，這樣成體系地推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作不斷走深走實。
比如今年，國家醫(yī)保局就把骨科作為專項整治的重點內(nèi)容之一，利用這些檢查辦法，對定點醫(yī)療機構進行排查整治，促進整個骨科領域的全面規(guī)范。接下來，再轉(zhuǎn)入常態(tài)化的日常監(jiān)管，并出臺全國統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項清單、檢查指南等，提升日常監(jiān)管的專業(yè)化、規(guī)范化水平。
二是現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合，推動智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)保基金監(jiān)管涉及主體、環(huán)節(jié)眾多，現(xiàn)場檢查受限于諸多條件，往往覆蓋面有限，亟需運用現(xiàn)代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能。醫(yī)保智能監(jiān)控就是目前尋求的解決之道，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控，讓基金監(jiān)管關口前移，自動攔截“明確違規(guī)”的行為，提示違反合理使用類規(guī)則的“可疑”行為，成為醫(yī)療機構＊＊規(guī)范使用醫(yī)保基金的“＊＊道防線”。
根據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，預計到２０２３年底前＊＊統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”；到２０２５年底，規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立。
三是政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合，推進社會監(jiān)督常態(tài)化。國家醫(yī)保局始終致力于營造全社會共同參與的基金監(jiān)管氛圍，不斷完善社會監(jiān)督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。今年１月１日開始實施的新版《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，明確把針對＊＊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的舉報納入獎勵范圍，并結(jié)合各地實際情況，規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由１０萬元提升至２０萬元，并設置了＊＊低２００元的獎勵金額下限，充分發(fā)揮獎勵激勵作用，積極鼓勵、引導群眾參與社會監(jiān)督。
據(jù)統(tǒng)計，今年上半年，全國醫(yī)保部門收到舉報投訴２１３７件，通過辦理群眾舉報，追回醫(yī)保基金４２３３萬元，并處行政處罰７６５萬元。同時，國家醫(yī)保局曝光臺及微信公眾號公開曝光欺詐騙保典型案例４０起，涉及違規(guī)資金超６０００萬元。
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