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醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管,重點有哪些?
發(fā)布時間:2023-11-10 11:09:01

近日,多地開展2023年國家醫(yī)保基金飛行檢查工作。自今年8月全面啟動以來,2023年醫(yī)保基金飛行檢查工作已進展大半。通過飛行檢查,能夠查處一批違法違規(guī)的大案要案,對醫(yī)保領域違法違規(guī)行為形成強力震懾,飛行檢查敢于較真碰硬,彰顯了醫(yī)保基金監(jiān)管的強硬力度,對被檢對象是一次深入的“健康”體檢。

不過,飛行檢查只是醫(yī)保基金全鏈條監(jiān)管中的其中一個環(huán)節(jié)。根據(jù)今年5月國務院辦公廳印發(fā)的《關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》,將從飛行檢查、專項整治、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督五個維度出發(fā),以點、線、面相結(jié)合的方式推進基金監(jiān)管常態(tài)化,更好維護醫(yī)保基金**、合理、規(guī)范、高效使用。

騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè)

基金監(jiān)管形勢依然嚴峻復雜

近年來,通過專項檢查、交叉檢查、專項整治和日常監(jiān)管相結(jié)合,推動形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢。目前,定點醫(yī)藥機構明目張膽的騙保行為有所遏制。但與此同時,也要清醒地看到醫(yī)保基金監(jiān)管的形勢依然嚴峻復雜。好解決的問題逐步得到解決,還有很多難題需要監(jiān)管部門尋找解決的辦法。

一是定點醫(yī)藥機構“明目張膽”的騙保行為有所遏制,但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍,有些騙保行為從臺前轉(zhuǎn)到了幕后,騙保手段更趨隱蔽、更加專業(yè),欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起,監(jiān)管難度不斷加大。例如利用部分醫(yī)療服務項目內(nèi)涵、計價單位、除外內(nèi)容及說明描述模糊,可收費醫(yī)用耗材品規(guī)繁雜、歸類困難、無法**界定收費標準等“空子”,重復收費、套用項目收費、超標準收費等。

二是異地就醫(yī)結(jié)算、DRG/DIP支付方式改革、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務、長期護理**試點以及門診共濟保障等改革措施的推進和開展,對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求。比如,隨著DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的全面廣泛開展,醫(yī)療機構從對輕重癥患者一律“來者不拒”變?yōu)椤疤糨p推重”,由“過度醫(yī)療和服務”轉(zhuǎn)為“服務不足”,將住院成本向門診轉(zhuǎn)移、將醫(yī)保費用向自費轉(zhuǎn)移等。再如,近日上海市靜安區(qū)法院開庭審理的一起長護險詐騙案件引發(fā)社會廣泛關注,護理員利用打卡漏洞,虛報工作頻次、時長,騙取醫(yī)保基金的情況,為長護險基金監(jiān)管敲響了警鐘。

三是醫(yī)保監(jiān)管的力量不足,監(jiān)管執(zhí)法體系不健全,各方監(jiān)管責任也有待進一步落實。一方面是人員隊伍數(shù)量不足,基層醫(yī)保部門監(jiān)督人員往往身兼數(shù)職,無法將醫(yī)保監(jiān)督工作常態(tài)化,難以達到全覆蓋要求,另外專業(yè)人員欠缺,很難保證監(jiān)管的深度及持續(xù)性。另一方面是專業(yè)素養(yǎng)有待提升,醫(yī)保業(yè)務專業(yè)性較強,涉及醫(yī)學、藥學、統(tǒng)計、會計等多個學科,需“懂行”才能查出問題,否則就只能看到表面上的東西,深層次的問題則依然存在,監(jiān)管工作質(zhì)量難以提高。

“三個結(jié)合”“五個常態(tài)化”

加快推進基金監(jiān)管常態(tài)化

國家醫(yī)保局成立以來,不斷探索實踐,積累了一些行之有效的監(jiān)管經(jīng)驗。具體來說,可以概括為“三個結(jié)合”“五個常態(tài)化”。

一是點線面結(jié)合,推進飛行檢查、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。其中,飛行檢查側(cè)重于點,專項整治側(cè)重于線,日常監(jiān)管側(cè)重于面,這三者有機結(jié)合、相輔相成。通過點線面相結(jié)合,努力做到檢查一個、查透一個、規(guī)范一個,這樣成體系地推進醫(yī)保基金監(jiān)管工作不斷走深走實。

比如今年,國家醫(yī)保局就把骨科作為專項整治的重點內(nèi)容之一,利用這些檢查辦法,對定點醫(yī)療機構進行排查整治,促進整個骨科領域的全面規(guī)范。接下來,再轉(zhuǎn)入常態(tài)化的日常監(jiān)管,并出臺全國統(tǒng)一的監(jiān)督檢查事項清單、檢查指南等,提升日常監(jiān)管的專業(yè)化、規(guī)范化水平。

二是現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合,推動智能監(jiān)控常態(tài)化。醫(yī)保基金監(jiān)管涉及主體、環(huán)節(jié)眾多,現(xiàn)場檢查受限于諸多條件,往往覆蓋面有限,亟需運用現(xiàn)代信息技術尋求破解之道,用新技術賦能。醫(yī)保智能監(jiān)控就是目前尋求的解決之道,利用智能監(jiān)控系統(tǒng),能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院前端提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控,讓基金監(jiān)管關口前移,自動攔截“明確違規(guī)”的行為,提示違反合理使用類規(guī)則的“可疑”行為,成為醫(yī)療機構**規(guī)范使用醫(yī)保基金的“**道防線”。

根據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署,預計到2023年底前**統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng),初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”;到2025年底,規(guī)范化、科學化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系基本建立。

三是政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合,推進社會監(jiān)督常態(tài)化。國家醫(yī)保局始終致力于營造全社會共同參與的基金監(jiān)管氛圍,不斷完善社會監(jiān)督制度,暢通舉報投訴渠道,全面推進舉報獎勵制度的落實。今年1月1日開始實施的新版《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》,明確把針對**違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的舉報納入獎勵范圍,并結(jié)合各地實際情況,規(guī)定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元,并設置了**低200元的獎勵金額下限,充分發(fā)揮獎勵激勵作用,積極鼓勵、引導群眾參與社會監(jiān)督。

據(jù)統(tǒng)計,今年上半年,全國醫(yī)保部門收到舉報投訴2137件,通過辦理群眾舉報,追回醫(yī)保基金4233萬元,并處行政處罰765萬元。同時,國家醫(yī)保局曝光臺及微信公眾號公開曝光欺詐騙保典型案例40起,涉及違規(guī)資金超6000萬元。

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