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８月１１日，上海市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于征求〈關(guān)于印發(fā)上海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則的通知〉意見的公告》，意見反饋截止時(shí)間為２０２３年８月１７日。
實(shí)施細(xì)則中明確
對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人
按照案值的一定比例
給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)
↓↓↓
具體獎(jiǎng)勵(lì)金額分檔超額累進(jìn)計(jì)算：（一）查實(shí)金額在１０萬元以下（含１０萬元）的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)，一級(jí)按７％，二級(jí)按５％給予獎(jiǎng)勵(lì)，不足５００元的補(bǔ)足５００元；
（二）查實(shí)金額在１０萬元以上５０萬元以下（含５０萬元）的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)，一級(jí)按６％，二級(jí)按４％給予獎(jiǎng)勵(lì)；
（三）查實(shí)金額在５０萬元以上的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)，一級(jí)按５％，二級(jí)按３％給予獎(jiǎng)勵(lì)；
（四）＊＊高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過２０萬元。
上海市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則
全文如下
↓上下滑動(dòng)查看↓＊＊條 為了鼓勵(lì)舉報(bào)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì)力量參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督，維護(hù)醫(yī)療保障基金＊＊和公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)＊＊法》《社會(huì)救助暫行辦法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》《上海市基本醫(yī)療＊＊監(jiān)督管理辦法》《國家醫(yī)保局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)＜違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法＞的通知》等法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 自然人（以下稱舉報(bào)人）向本市各級(jí)醫(yī)療保障行政部門反映涉嫌違法違規(guī)使用職工基本醫(yī)療＊＊（含生育＊＊）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療＊＊等醫(yī)療保障基金行為并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本細(xì)則。
違法違規(guī)使用醫(yī)療救助、城鄉(xiāng)居民大?。?、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，以及違法違規(guī)使用長(zhǎng)期護(hù)理＊＊基金的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，參照本細(xì)則執(zhí)行。
第三條 上海市醫(yī)療保障局（以下稱市醫(yī)保局）負(fù)責(zé)管理本市行政區(qū)域內(nèi)的違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作。
上海市醫(yī)療保障局監(jiān)督檢查所（以下稱市醫(yī)保局監(jiān)督所）負(fù)責(zé)全市范圍內(nèi)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作的具體實(shí)施。
各區(qū)醫(yī)療保障局（以下稱區(qū)醫(yī)保局）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)工作的具體實(shí)施。
第四條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)遵循依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益、應(yīng)獎(jiǎng)盡獎(jiǎng)、自愿領(lǐng)取、獎(jiǎng)勵(lì)適當(dāng)、公平高效的原則。
第五條 獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人須同時(shí)符合下列條件：
（一）有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法違規(guī)線索，并提供了有效證據(jù)；
（二）舉報(bào)的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
（三）舉報(bào)事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報(bào)行為已造成醫(yī)療保障基金損失；
（四）舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；
（五）其他依法依規(guī)應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的＊＊條件。
第六條 有下列情形之一的，不予獎(jiǎng)勵(lì)：
（一）舉報(bào)人為醫(yī)療保障部門工作人員或者受醫(yī)療保障部門委托履行基金監(jiān)管職責(zé)的第三方機(jī)構(gòu)工作人員；
（二）違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規(guī)事實(shí)，或者在被調(diào)查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規(guī)行為；
（三）醫(yī)療保障行政部門對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)作出處理決定前，舉報(bào)人主動(dòng)撤回舉報(bào)；
（四）舉報(bào)人身份無法確認(rèn)或者無法與舉報(bào)人取得聯(lián)系；
（五）舉報(bào)前，相關(guān)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依規(guī)不予獎(jiǎng)勵(lì)的情形。
第七條 對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局根據(jù)舉報(bào)證據(jù)的確鑿程度和線索的價(jià)值，將舉報(bào)分為以下二個(gè)有功等級(jí)：
一級(jí)：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)和線索，并提供直接證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)相符。
二級(jí)：提供被舉報(bào)方的違法事實(shí)或線索，并提供部分證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)基本相符。
第八條 市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局在確定舉報(bào)有功等級(jí)，并按程序確認(rèn)舉報(bào)人身份后，對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。具體獎(jiǎng)勵(lì)金額分檔超額累進(jìn)計(jì)算：
（一）查實(shí)金額在１０萬元以下（含１０萬元）的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)，一級(jí)按７％，二級(jí)按５％給予獎(jiǎng)勵(lì)，不足５００元的補(bǔ)足５００元；
（二）查實(shí)金額在１０萬元以上５０萬元以下（含５０萬元）的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)，一級(jí)按６％，二級(jí)按４％給予獎(jiǎng)勵(lì)；
（三）查實(shí)金額在５０萬元以上的部分，根據(jù)舉報(bào)有功等級(jí)，一級(jí)按５％，二級(jí)按３％給予獎(jiǎng)勵(lì)；
（四）＊＊高獎(jiǎng)勵(lì)金額不超過２０萬元。
第九條 本細(xì)則所稱案值是指舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)療保障基金金額。除舉報(bào)事項(xiàng)外，查實(shí)的其他違法違規(guī)金額不納入案值計(jì)算。
第十條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)所需資金納入市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局預(yù)算，并接受財(cái)政、審計(jì)等部門的監(jiān)督檢查。
第十一條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)由處理舉報(bào)的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局負(fù)責(zé)發(fā)放。
負(fù)責(zé)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)在案件結(jié)案或者依法移送司法機(jī)關(guān)完成刑事責(zé)任追究后的１５個(gè)工作日內(nèi)啟動(dòng)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的發(fā)放程序。
第十二條 舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的發(fā)放程序?yàn)椋?/p>
（一）負(fù)責(zé)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局填寫《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)審批表》，列明舉報(bào)內(nèi)容、案值金額、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，提出獎(jiǎng)勵(lì)金額的建議，并制作《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》，連同相關(guān)案件材料，報(bào)送單位負(fù)責(zé)人審批。
（二）舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額一經(jīng)審定，負(fù)責(zé)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)在《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》簽發(fā)后的７個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)，告知舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)事宜。
第十三條 多人、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)按照以下規(guī)則發(fā)放：
（一）舉報(bào)人就同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為多處、多次舉報(bào)的，獎(jiǎng)勵(lì)不重復(fù)發(fā)放；
（二）兩名以上（含兩名）舉報(bào)人分別舉報(bào)同一違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為，且舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索基本相同的，按照等登記的舉報(bào)時(shí)間獎(jiǎng)勵(lì)＊＊先舉報(bào)人；舉報(bào)內(nèi)容、提供的線索不同的，按照其各自提供線索對(duì)查實(shí)案件、追回或者避免醫(yī)療保障基金損失所起的作用，在該案件獎(jiǎng)勵(lì)總額度內(nèi)進(jìn)行分配；
（三）兩名以上（含兩名）舉報(bào)人聯(lián)名舉報(bào)的，視為同一舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)額度發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)。
第十四條 舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起２個(gè)月內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)。委托他人代領(lǐng)的，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人的有效身份證明。
舉報(bào)人逾期未領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的，視為主動(dòng)放棄。
聯(lián)名舉報(bào)的舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)推舉一名代表領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，自行內(nèi)部分配。
第十五條 舉報(bào)人對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)金額有異議的，可在收到《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書》之日起３０個(gè)工作日內(nèi)，向負(fù)責(zé)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)保行政部門提出舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)復(fù)核申請(qǐng)。
負(fù)責(zé)發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)在３０個(gè)工作日內(nèi)告知獎(jiǎng)勵(lì)金額復(fù)核結(jié)果。
第十六條 市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)開辟便捷的兌付渠道，便于舉報(bào)人領(lǐng)取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金原則上應(yīng)當(dāng)使用非現(xiàn)金的方式兌付，按國庫集中支付規(guī)定辦理。
第十七條 市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局在發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核。發(fā)現(xiàn)通過偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)的情形，發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)的市醫(yī)保局監(jiān)督所、區(qū)醫(yī)保局查實(shí)后有權(quán)收回舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，并依法追究當(dāng)事人相應(yīng)責(zé)任。
第十八條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。
第十九條 本細(xì)則由上海市醫(yī)療保障局、上海市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。
第二十條 本細(xì)則自２０２３年Ｘ月ＸＸ日起施行，有效期至２０２８年Ｘ月ＸＸ日?！蛾P(guān)于印發(fā)修訂后的〈上海市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（滬醫(yī)保規(guī)〔２０２１〕１４號(hào)）同時(shí)廢止。
事關(guān)“救命錢”
中紀(jì)委發(fā)文：嚴(yán)防社?；鹋苊暗温?/p>
醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。今年５月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》提出，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、＊＊規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金＊＊底線。
８月１１日，中央紀(jì)委國家監(jiān)委網(wǎng)站刊發(fā)題為《紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)緊盯關(guān)鍵環(huán)節(jié)靶向施治，嚴(yán)防社?；鹋苊暗温芬晃摹Ｎ恼绿岬蕉嗥鹛兹♂t(yī)保基金的違紀(jì)違法案例。
“某醫(yī)院將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算；某醫(yī)院將基本醫(yī)療＊＊診療項(xiàng)目目錄外的項(xiàng)目串換為基本醫(yī)療＊＊診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的項(xiàng)目……上述行為均涉嫌違規(guī)違法使用醫(yī)?；穑仨氝M(jìn)一步深入核查。”近日，山東省紀(jì)委監(jiān)委駐省退役軍人事務(wù)廳紀(jì)檢監(jiān)察組組織省醫(yī)保局、有關(guān)市醫(yī)保局召開醫(yī)保基金飛行檢查反饋問題督辦會(huì)。
醫(yī)保基金飛行檢查是打擊醫(yī)保領(lǐng)域違規(guī)違法行為的重要監(jiān)管手段。山東省紀(jì)委監(jiān)委駐省退役軍人事務(wù)廳紀(jì)檢監(jiān)察組以醫(yī)?；痫w行檢查反饋問題為抓手，開展專項(xiàng)監(jiān)督，跟進(jìn)了解反饋問題處置進(jìn)展，以會(huì)商研究、約談提醒等形式及時(shí)糾正反饋問題核查不徹底、責(zé)任不明晰、處罰力度不夠等問題。該紀(jì)檢監(jiān)察組還督促省醫(yī)保局加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)協(xié)作配合，加大問題線索移交力度，提出壓緊壓實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依規(guī)依法使用醫(yī)保基金責(zé)任的意見建議。
今年５月，江西省南昌市紀(jì)委監(jiān)委查處了市醫(yī)保局醫(yī)療保障服務(wù)中心工作人員楊某某套取醫(yī)?；鸬倪`紀(jì)違法問題。“楊某某案的成功查辦，得益于‘室組地’聯(lián)合辦案制度機(jī)制?！痹撌屑o(jì)委監(jiān)委駐市人社局紀(jì)檢監(jiān)察組有關(guān)負(fù)責(zé)同志介紹，該紀(jì)檢監(jiān)察組對(duì)醫(yī)療保障服務(wù)中心醫(yī)保基金管理使用情況開展排查時(shí)，發(fā)現(xiàn)楊某某涉嫌套取大額醫(yī)?；鹦袨椋?jīng)上報(bào)市紀(jì)委監(jiān)委后，＊＊新建區(qū)紀(jì)委監(jiān)委調(diào)查。＊＊終，楊某某受到開除公職處分。
強(qiáng)化源頭治理，推動(dòng)堵塞漏洞、完善制度。各級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)從內(nèi)部監(jiān)管、體制機(jī)制等方面剖析問題成因，通過下發(fā)紀(jì)律檢查建議書、監(jiān)察建議書等方式，督促職能部門補(bǔ)短板、堵漏洞。深圳市紀(jì)委監(jiān)委對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保相關(guān)問題，向市醫(yī)保局制發(fā)監(jiān)察建議書，推動(dòng)完善醫(yī)保基金預(yù)付款制度機(jī)制。河南省鹿邑縣紀(jì)委監(jiān)委向任集鄉(xiāng)政府下發(fā)監(jiān)察建議書，要求針對(duì)干部職工養(yǎng)老＊＊領(lǐng)域存在的問題開展自查自糾并及時(shí)整改，督促其建立完善社?；鸨O(jiān)管制度。
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