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７月２８日，上海市醫療保障局等七部門共同印發了《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》（下稱《若干措施》），從９方面提出２８條措施以協同推進醫藥服務供給側改革，并強調大數據的應用。
在商業保險供給方面，《若干措施》明確，數據賦能支持商業健康保險產品開發，依托市大數據中心平臺，安全、依法、規范探索醫療保障信息平臺與商業健康保險平臺開展符合規定的信息共享。搭建大數據實驗室，積極探索醫保大數據應用。符合條件的商業保險公司可在合規、安全基礎上依法利用醫療、醫保大數據開展測算，開發適銷對路的產品。
與此同時，強調在個人授權基礎上，確保數據安全和個人隱私，推進醫保電子診療數據在商業健康保險產品理賠過程中的應用，提高核賠效率。
《若干措施》還指出，通過完善后端支付機制，穩定前端產業市場預期，促進創新藥械發展，包括完善價格形成機制，加快創新藥械臨床應用，加大創新藥械醫保支付支持等，其中提到，在ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方面對創新藥械予以傾斜，推動定點藥店門診統籌，推廣電子處方流轉平臺應用。
《若干措施》要求衛生健康部門、申康中心要在大數據共享、創新藥械入院、醫療行為監管等方面支持商業健康保險發展，促進創新藥械臨床應用。大數據部門要做好數據信息共享和產品設計開發的支持。
上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施
為協同推進醫藥服務供給側改革，鼓勵生物醫藥企業創新，推進上海打造具有全球影響力的生物醫藥產業創新高地，根據《上海市關于深化醫療保障制度改革的實施意見》《上海市人民政府辦公廳關于促進本市生物醫藥產業高質量發展若干意見》《上海市加快打造全球生物醫藥研發經濟和產業化高地的若干政策措施》等文件精神，現就進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展，提出若干措施如下。
一、總體要求
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和市第十二次黨代會、十二屆市委三次全會精神，堅持“人民城市人民建，人民城市為人民”重要理念，以人民健康為中心，完善基本醫保支持政策，促進商業健康保險發展，對創新藥械形成多方共擔支付機制，通過完善后端支付機制，穩定前端產業市場預期，助力上海生物醫藥產業和保險金融業高質量發展，促進上海醫療服務水平提升，更好滿足市民群眾健康需求，有效減輕市民群眾醫藥費用負擔，提升市民群眾健康水平。
二、重點措施
（一）多方合作加強商業健康保險產品供給
１．推動商業保險公司開發覆蓋更多創新藥械的商業健康保險產品，形成與基本醫保目錄的有機銜接，滿足人民群眾多樣化、高品質醫療和用藥需求。（責任部門：市地方金融監管局、市醫保局、市經濟信息化委、國家金融監督管理總局上海監管局、上海保交所）
２．支持商業保險公司、醫療機構、醫藥企業合作，探索引入專業化第三方服務機構加快商業健康保險產品開發，覆蓋新藥、好藥和優質醫療服務，以及未納入基本醫保保障范圍的自費醫療費用，重點支持將創新性強、療效確切、臨床急需的創新藥械納入商業健康保險支付范圍。（責任部門：市地方金融監管局、市醫保局、市經濟信息化委、市藥品監管局、市科委、國家金融監督管理總局上海監管局、上海保交所）
（二）數據賦能支持商業健康保險產品開發
３．依托市大數據中心平臺，安全、依法、規范探索醫療保障信息平臺與商業健康保險平臺開展符合規定的信息共享。搭建大數據實驗室，積極探索醫保大數據應用。（責任部門：市醫保局、市地方金融監管局、國家金融監督管理總局上海監管局、市大數據中心、上海保交所、中銀保信上海分公司）
４．符合條件的商業保險公司可在合規、安全基礎上依法利用醫療、醫保大數據開展測算，開發適銷對路的產品，實現科學精準定價，有效減少風控成本、降低產品價格。（責任部門：市地方金融監管局、市醫保局、國家金融監督管理總局上海監管局、市大數據中心、上海保交所、中銀保信上海分公司）
（三）優化商業健康保險理賠，提升服務滿意度
５．在個人授權基礎上，確保數據安全和個人隱私，推進醫保電子診療數據在商業健康保險產品理賠過程中的應用，推廣“快賠”、“直賠”和“主動賠”，提高核賠效率，提升投保人體驗感和滿意度。（責任部門：市醫保局、市地方金融監管局、市大數據中心、國家金融監督管理總局上海監管局、上海保交所、中銀保信上海分公司）
６．鼓勵引導商業保險公司與創新醫藥企業、醫療機構等相關方加強合作協商，優化商業保險產品支付方式，推進對高端醫療險的直接結算。（責任部門：市地方金融監管局、市經濟信息化委、市衛生健康委、國家金融監督管理總局上海監管局、申康中心、市科委、市大數據中心、市醫保局、上海保交所、中銀保信上海分公司）
（四）加大購買商業健康保險政策支持力度
７．加大補充醫療保險費可按５％稅前扣除的企業所得稅政策宣傳力度，鼓勵企業用足用好稅優政策。支持各類市場主體為員工購買商業健康保險。（責任部門：市稅務局、市醫保局、國家金融監督管理總局上海監管局）
８．鼓勵商業保險公司開發適用個人所得稅優惠政策的商業健康保險產品，加強產品宣傳推廣，擴大社會知曉度和參與度。（責任部門：市地方金融監管局、國家金融監督管理總局上海監管局、市稅務局）
９．對覆蓋創新藥械的商業健康保險產品，優先支持使用醫保個人賬戶結余資金購買，提高醫保個人賬戶資金使用效率。（責任部門：市醫保局、市地方金融監管局、市經濟信息化委、國家金融監督管理總局上海監管局）
１０．緊密依托“隨申辦”移動端平臺，推動在“隨申辦－保險碼”建設醫保個人賬戶結余資金購買產品專區，方便投保人選擇產品、放心購買。（責任部門：市醫保局、市地方金融監管局、市大數據中心、國家金融監督管理總局上海監管局、上海保交所）
１１．擴大補貼范圍，探索將臨床試驗環節的藥品責任險，拓展至新藥上市或者新增適應癥后１－２年的臨床使用環節，減輕醫療機構臨床使用后顧之憂。研究探索建立商業健康保險支持創新藥械產品保費補貼政策。（責任部門：市科委、市地方金融監管局、市衛生健康委、申康中心、市經濟信息化委、國家金融監督管理總局上海監管局）
（五）建立基本醫保與商業健康保險行業監管合作機制
１２．加強基本醫保和商業健康保險的監管合作，利用基本醫保數據和監管手段，支持商保機構配合有關監管部門對醫療服務行為加強管理，防止過度醫療，降低商業健康保險產品賠付風險。（責任部門：國家金融監督管理總局上海監管局、市醫保局、市地方金融監管局、市衛生健康委、上海保交所）
１３．推動發展健康保險產品的再保險業務，拓展商業保險市場。（責任部門：國家金融監督管理總局上海監管局、市地方金融監管局、上海保交所）
（六）做優做強“滬惠保”品牌
１４．堅持“滬惠保”不限年齡、不限健康狀況、保費低廉的準公益屬性，加大推廣力度。用好用足醫保個人賬戶結余資金購買政策，鼓勵參保人為本人及家庭成員購買，增加高額自費醫療費用保障。鼓勵有意愿的企業，包括各類平臺公司通過團險的形式，出資為職工或新業態從業人員購買。（責任部門：市醫保局、國家金融監督管理總局上海監管局）
１５．按照保本微利原則，根據基本醫保目錄調整以及籌資水平，不斷優化“滬惠保”保障責任和免賠額設置，優先推薦上海市生物醫藥“新優藥械”產品納入“滬惠保”特藥目錄。（責任部門：市醫保局、市經濟信息化委、市科委、市地方金融監管局、國家金融監督管理總局上海監管局）
１６．緊密依托“隨申辦”移動端平臺，充分發揮“互聯網＋”優勢，提升“滬惠保”投保、理賠、服務等環節全流程效率。（責任部門：市醫保局、國家金融監督管理總局上海監管局、市大數據中心）
（七）完善創新藥械價格形成機制
１７．積極爭取國家有關部門支持政策，對談判納入國家醫保目錄的創新藥給予更多扶持，鼓勵醫藥企業創新。（責任部門：市醫保局、市經濟信息化委、市科委、市發展改革委、市藥品監管局）
１８．除國家談判藥品和集中帶量采購的藥械外，其他藥械由企業和醫療機構自主議價。（責任部門：市醫保局、市衛生健康委、申康中心）
１９．優化新項目試行期內醫療機構自主定價機制，鼓勵醫療機構加快應用。（責任部門：市醫保局、市衛生健康委、申康中心）
２０．完善臨床新項目備案應用機制，對首次臨床應用的新項目準予收費立項后，其他醫院備案后即可收費。（責任部門：市醫保局、市衛生健康委、申康中心）
（八）加快創新藥械臨床應用
２１．開通創新藥掛網“綠色通道”，督促醫療機構做到“應配盡配”。（責任部門：市醫保局、市衛生健康委、申康中心）
２２．調整優化醫療機構考核機制，醫院不得以用藥目錄數量、“藥／耗占比”等原因限制創新藥械入院。（責任部門：市衛生健康委、市醫保局、申康中心）
２３．對談判納入國家醫保目錄的創新藥前三年實行單列預算，不納入當年醫院醫保總額預算，第四年按前三年最高一年使用情況納入總額預算測算基數。（責任部門：市醫保局、市衛生健康委、申康中心）
２４．對取得國家醫保耗材編碼、符合本市可另收費耗材目錄管理規定的產品，企業可直接申請掛網采購，實施一門受理，減少辦理環節，提高審核效率，加快臨床使用。（責任部門：市醫保局、市衛生健康委、市經濟信息化委、市藥品監管局、申康中心）
（九）加大創新藥械醫保支付支持
２５．推廣“醫保－醫企”面對面活動，支持創新藥參與國家談判、及時納入醫保目錄。（責任部門：市醫保局、市經濟信息化委、市藥品監管局）
２６．在ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方面對創新藥械予以傾斜，提高新技術應用病例支付標準，新技術應用高倍率病例不設控制比例，成規模新技術應用可獨立成組。（責任部門：市醫保局、市衛生健康委、申康中心）
２７．推動定點藥店門診統籌，推廣電子處方流轉平臺應用，促進國家談判創新藥快速落地。（責任部門：市醫保局、市衛生健康委、市藥品監管局）
２８．穩步擴大本市醫療服務項目和醫用耗材醫保支付范圍，優先覆蓋創新藥械。（責任部門：市醫保局、市衛生健康委、市經濟信息化委、市藥品監管局、申康中心）
三、保障措施
（一）加強組織領導。各部門要高度重視多元支付機制對促進創新藥械發展的重要作用，形成有效的統籌協調機制，細致謀劃、穩妥推進。各部門要立足現有發展基礎，加強中長期研究，推動醫療機構服務質量提升，促進生物醫藥產業高質量發展。
（二）明確責任分工。醫保部門要完善基本醫保支持政策，支持商業健康保險發展，推動建立完善支持創新藥械產業發展的多元支付機制。衛生健康部門、申康中心要在大數據共享、創新藥械入院、醫療行為監管等方面支持商業健康保險發展，促進創新藥械臨床應用。金融監管部門要加強對商業健康保險行業的規范與監管。大數據部門要做好數據信息共享和產品設計開發的支持。發展改革、經濟信息、科技、藥品監管等部門要加強政策支持，從上、中、下游協同推動促進創新藥械發展。
（三）注重宣傳引導。各部門要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛深入開展保險教育，增強市民群眾保險意識，充分調動社會各界的積極性和主動性，營造共同促進創新藥械高質量發展，提升創新藥械可及性，更好滿足市民群眾多層次醫療保障需求的社會氛圍，引導合理發展預期。
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