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國(guó)務(wù)院總理開(kāi)會(huì)，建立全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)，加強(qiáng)醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管。
５月１９日，國(guó)務(wù)院總理主持召開(kāi)國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，研究落實(shí)建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)部署總體工作方案和近期舉措，審議通過(guò)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》。
會(huì)議指出，加快建設(shè)高效規(guī)范、公平競(jìng)爭(zhēng)、充分開(kāi)放的全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管。
具體包括：要壓實(shí)醫(yī)保基金使用和監(jiān)管的各方責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保行政部門(mén)監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任、行業(yè)部門(mén)主管責(zé)任和地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任。要優(yōu)化醫(yī)保基金監(jiān)管方式，做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，加強(qiáng)信息智能監(jiān)控和社會(huì)監(jiān)督，進(jìn)一步織密醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)。要深化醫(yī)保基金使用和監(jiān)管改革，及時(shí)總結(jié)推廣實(shí)踐中行之有效的經(jīng)驗(yàn)做法，建立健全激勵(lì)與約束并重的監(jiān)管機(jī)制，更大激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)生動(dòng)力。
０１全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng) 醫(yī)藥領(lǐng)域：全國(guó)醫(yī)保目錄統(tǒng)一、全國(guó)統(tǒng)一招采平臺(tái)建成．．．
其實(shí)在本次會(huì)議提出之前，國(guó)家就已經(jīng)發(fā)布過(guò)系列關(guān)于“全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)”的通知。
２０２２年４月，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)的意見(jiàn)》發(fā)布，２０２１年１２月，中央全面深化改革委員會(huì)第二十三次會(huì)議審議通過(guò)《關(guān)于加快建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)的意見(jiàn)》；２０２０年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于構(gòu)建更加完善的要素市場(chǎng)化配置體制機(jī)制的意見(jiàn)》發(fā)布。一系列的政策推動(dòng)下，全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)大勢(shì)已成。
全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)加快建設(shè)，在醫(yī)藥領(lǐng)域，“全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)”時(shí)代也慢慢來(lái)臨。
從醫(yī)保層面來(lái)看，省級(jí)增補(bǔ)醫(yī)保目錄藥品２０２２年進(jìn)入收官階段，３年清理品種的比例分別為４０％、４０％、２０％。全國(guó)醫(yī)保統(tǒng)一不止是醫(yī)保目錄的一致，還包括醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一。
國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了國(guó)家、省、市、縣四級(jí)醫(yī)保信息互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)有序共享，醫(yī)保與多部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店等單位的信息共享。
全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)已經(jīng)建設(shè)完成，并在全國(guó)３１個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)全域上線。共覆蓋４０余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、４０余萬(wàn)家定點(diǎn)零售藥店，涉及藥品及醫(yī)用耗材招采管理、支付方式管理、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理在內(nèi)的１４個(gè)子系統(tǒng)。
全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，動(dòng)態(tài)采集分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，可實(shí)施篩查醫(yī)保異常結(jié)算情況，精準(zhǔn)定位虛構(gòu)就診記錄等欺詐騙保行為，做到全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控。
集采覆蓋的范圍也在進(jìn)一步擴(kuò)大。目前，國(guó)家八批集采已經(jīng)覆蓋了３３３個(gè)大品種，地方集采也在繼續(xù)，集采涉及的治療領(lǐng)域和劑型越來(lái)越全面，逐步實(shí)現(xiàn)“全領(lǐng)域集采”。
在“全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)”下，未來(lái)，醫(yī)藥市場(chǎng)更加公平透明。
０２多部門(mén)共同監(jiān)督 醫(yī)保基金監(jiān)管不斷完善
醫(yī)保基金聯(lián)系著多個(gè)部門(mén)，包括醫(yī)保行政部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)部門(mén)主管、地方政府等。
一直以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管非常嚴(yán)格。在國(guó)新辦“權(quán)威部門(mén)話開(kāi)局”系列主題新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)胡靜林表示，下一步，國(guó)家醫(yī)保局還將繼續(xù)加大飛行檢查力度，深入開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治，完善基金總額預(yù)算、集采藥品結(jié)余留用等政策。
２０１８－２０２２年，國(guó)家醫(yī)保局推動(dòng)形成了醫(yī)保基金監(jiān)管的高壓態(tài)勢(shì)。通過(guò)醫(yī)保飛檢、專(zhuān)項(xiàng)整治、日常監(jiān)管等方式，對(duì)醫(yī)保基金進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。例如，２０１９年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局累計(jì)派出飛行檢查組１８４組次，檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)３８４家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金４３．５億元等。
同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局還在加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管網(wǎng)的密度。
５月１５日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)框架體系（１．０版）》。１．０版國(guó)家“兩庫(kù)”框架體系包括知識(shí)庫(kù)框架、規(guī)則分類(lèi)與釋義、規(guī)則庫(kù)框架等內(nèi)容。其中，涉及藥品使用類(lèi)的規(guī)則總體原則是在維護(hù)醫(yī)保基金安全、防止藥品不合理使用的基礎(chǔ)上，逐漸減少不必要的支付限定。
“兩庫(kù)”解決了各地自建智能監(jiān)控規(guī)則權(quán)威性和實(shí)用性不足的問(wèn)題，促進(jìn)智能審核和監(jiān)控在醫(yī)保基金監(jiān)管工作中發(fā)揮作用。
從地方來(lái)看，目前，北京、浙江、廣東、安徽、吉林等多地通過(guò)啟動(dòng)會(huì)形成醫(yī)保監(jiān)管工作的“全方位”和“高壓態(tài)勢(shì)”。
例如，北京市區(qū)兩級(jí)醫(yī)保部門(mén)通過(guò)飛行檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、交叉互查等形式開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋檢查。下一步將積極探索醫(yī)保大數(shù)據(jù)篩查分析，同時(shí)推進(jìn)信用體系建設(shè)，推進(jìn)建立守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制等；廣東通過(guò)公開(kāi)曝光各類(lèi)監(jiān)管對(duì)象欺詐騙保典型案例，提高曝光案例的數(shù)量和質(zhì)量，強(qiáng)化警示震懾等。
從醫(yī)院端來(lái)看，一些醫(yī)院的醫(yī)保基金存在醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用管理制度不健全、監(jiān)管信息系統(tǒng)不完善等。不少醫(yī)院正加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管方式，包括完善醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)章制度；實(shí)施多部門(mén)協(xié)同監(jiān)管，加強(qiáng)監(jiān)管力量。
全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)、醫(yī)保基金監(jiān)管不斷完善，醫(yī)藥市場(chǎng)規(guī)范化發(fā)展，有望重塑醫(yī)藥行業(yè)格局。
附：
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