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在醫(yī)療器械領(lǐng)域，耗材是重要的組成部分之一。但由于我國(guó)醫(yī)用耗材種類繁多、數(shù)量龐大，目前對(duì)醫(yī)用耗材還沒有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)用耗材在實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值性，一般可以分為低值醫(yī)用耗材和高值醫(yī)用耗材。
其中，低值醫(yī)用耗材雖然價(jià)格較低，但應(yīng)用量較大，與患者的切身利益息息相關(guān)。此外，多種低值耗材的使用量及使用頻次與老齡化密切相關(guān)，隨著中國(guó)老齡化的推進(jìn)，低值耗材的潛在支出并不低。
由于門檻較低，低值耗材在醫(yī)療耗材中屬于“草莽”一類，部分企業(yè)小且散亂，產(chǎn)品質(zhì)量、銷售模式都缺乏規(guī)范。以醫(yī)用膠片為例，由于產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊、行業(yè)沒有統(tǒng)一規(guī)范，醫(yī)用膠片市場(chǎng)“魚龍混雜”，其臨床使用效果一直以來被行業(yè)所詬病。
近期，有報(bào)道指出，一起發(fā)生在重慶的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛塵埃落地。據(jù)悉，該糾紛源于膠片質(zhì)量問題。2020年，涉案膠片通過集采中標(biāo)進(jìn)入醫(yī)院。但糾紛發(fā)生后，經(jīng)第三方機(jī)構(gòu)鑒定顯示，該款膠片并不符合集采標(biāo)準(zhǔn)。
繼心臟支架、人工晶狀體、骨科等高值醫(yī)用耗材被納入集采之后，目前全國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)正在行走在“萬物皆可集采”的路上。那么，在這一政策背景下，低值耗材應(yīng)如何避免對(duì)集采中標(biāo)產(chǎn)品“偷梁換柱”？在集采推向縱深維度、行業(yè)重新洗牌之際，以膠片市場(chǎng)為代表的低值耗材市場(chǎng)又會(huì)迎來什么樣的發(fā)展？
01
“虛假”醫(yī)用膠片引起醫(yī)療糾紛 集采中標(biāo)卻不“合規(guī)”
2022年，一起因醫(yī)用膠片質(zhì)量問題引起的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛在重慶塵埃落定。
據(jù)患者描述，2021年9月，其因身體不適前往重慶A醫(yī)院就診，并進(jìn)行了胸部CT檢查，醫(yī)院為其出具了影像科CT檢查報(bào)告書及CT膠片。之后，該患者身體不適感加重，遂攜CT檢查報(bào)告書和CT膠片前往B醫(yī)院就診，卻被醫(yī)生告知其影像科CT檢查報(bào)告書診斷意見與CT膠片反映的情況不相符，且膠片存在嚴(yán)重的質(zhì)量問題。該患者遂將A醫(yī)院以及膠片生產(chǎn)商起訴至法院。
筆者查閱醫(yī)保局招標(biāo)公告發(fā)現(xiàn)，涉案膠片曾于2020年通過集采中標(biāo)進(jìn)入醫(yī)院。
2020年7月，重慶市、貴州省、云南省、河南省四省市開展了吻合器、補(bǔ)片、膠片3類醫(yī)用耗材聯(lián)合帶量采購(gòu)工作，并在《醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)文件（膠片類）》（CGYH-HCDL2020-3）公告中明確了產(chǎn)品功能屬性、約定采購(gòu)量計(jì)算基數(shù)。
2020年8月，上述四省市醫(yī)用耗材聯(lián)合帶量采購(gòu)中選結(jié)果公布，激光膠片打印系統(tǒng)共有五家企業(yè)中標(biāo)入選，其中涉案膠片的中標(biāo)價(jià)格為激光膠片打印系統(tǒng)組內(nèi)最低價(jià)。此外，入選公告顯示，該款膠片的規(guī)格為14*17（356mm*432mm）。
但在本案中，經(jīng)法院指定的第三方機(jī)構(gòu)鑒定，患者在A醫(yī)院就診中使用的膠片尺寸約為330mm*420mm，不符合《醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)文件（膠片類）》（CGYH-HCDL2020-3）及區(qū)域醫(yī)保局規(guī)定要求的標(biāo)準(zhǔn)尺寸356mm*432mm。同時(shí)，該涉案膠片存在多處影像脫落的物理損壞現(xiàn)象，其畫面清晰度較低，且其影像可輕易刮出粉末狀物質(zhì)，不符合醫(yī)用激光膠片、醫(yī)用干式激光膠片或熱敏膠片的基本特征。
最終鑒定結(jié)果顯示，該涉案膠片并非上述集采規(guī)定的醫(yī)用激光膠片、醫(yī)用干式激光膠片或熱敏膠片，其打印類型為醫(yī)用打印膠片，因其是文印打印的原理，在使用時(shí)除膠片外還需使用硒鼓和碳粉，不屬于醫(yī)用干式激光膠片和熱敏膠片。
據(jù)了解，使用辦公文印激光技術(shù)打印出來的膠片，由于是墨粉和碳粉附著在介質(zhì)上，因此一般情況下圖像會(huì)被擦除，這也與國(guó)家藥監(jiān)局對(duì)于影像輸出設(shè)備的輸出質(zhì)量要求相悖。但需要指出的是，在膠片市場(chǎng)，此類現(xiàn)象并非個(gè)例。
一名醫(yī)學(xué)影像的從業(yè)人員稱：“醫(yī)用膠片以次充好、偷梁換柱，從患者角度來說，輕則延誤患者就醫(yī)，重則錯(cuò)診、漏診導(dǎo)致危害患者的生命，嚴(yán)重?fù)p害了患者的權(quán)益；而從行業(yè)發(fā)展來說，市場(chǎng)發(fā)展良莠不齊，最終也會(huì)損害生產(chǎn)商的利益。”
02
影像質(zhì)量決定膠片的臨床用途 不達(dá)標(biāo)將增加誤診、漏診
在臨床診斷中，醫(yī)生通過肉眼識(shí)別影像病灶，膠片成像的影像密度值應(yīng)當(dāng)與視覺影像的密度值相一致，因此展示圖像的方式和介質(zhì)就尤為重要。
通常，患者去醫(yī)院做放射成像檢查如 X 光、CT、核磁共振等，都會(huì)得到影像檢查報(bào)告和幾張醫(yī)用膠片。醫(yī)用膠片作為醫(yī)學(xué)影像記錄方式已經(jīng)被應(yīng)用了100 多年，獲得臨床廣泛認(rèn)可。
一位放射科技師表示：“醫(yī)用膠片的價(jià)值在于其承載了X 光、CT、核磁共振檢查的結(jié)果，是對(duì)疾病的診斷治療有重大幫助的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。不同的影像質(zhì)量決定了各類膠片的臨床用途。如果臨床使用的膠片達(dá)不到診斷質(zhì)量要求，無法滿足診斷與臨床需求，就會(huì)增加誤診、漏診率。特別是病人需要轉(zhuǎn)診的情況下，需要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)膠片，確保影像的正確記錄。”
2017年8月，國(guó)家藥監(jiān)局頒布的最新《醫(yī)療器械分類目錄》顯示，影像記錄介質(zhì)包含三類。
其中，醫(yī)用激光膠片、醫(yī)用干式激光膠片，由聚酯（PET）片基包被銀鹽和保護(hù)層組成，可用于作為診斷依據(jù)的醫(yī)學(xué)影像（CT、磁共振、CR、DR等）的記錄。
熱敏膠片由聚酯（PET）片基、熱敏層、保護(hù)層組成。起顯影成像作用的是銀顆粒或乳化顯影劑。可以用于作為診斷依據(jù)的醫(yī)學(xué)影像，包括 CT、MRI、CR、DR 等的影像記錄。
而醫(yī)用打印膠片、PACS超聲診斷報(bào)告膠片、干式超聲診斷報(bào)告膠片，由聚酯（PET）片基與防靜電層、吸墨層（二氧化硅、氧化鋁，吸附墨水或墨粉）組成，用于超聲等醫(yī)學(xué)影像及圖文的打印記錄。
然而，業(yè)內(nèi)人士表示：“在實(shí)際的醫(yī)用膠片耗材市場(chǎng)中，膠片質(zhì)量參差不齊，不同品名的產(chǎn)品張冠李戴，有些產(chǎn)品都稱為“激光膠片”，但其產(chǎn)品組成結(jié)構(gòu)、臨床用途卻完全不一樣。”
一位影像科醫(yī)生介紹稱：“以上三大類膠片中，只有干式激光成像技術(shù)與直接熱敏打印技術(shù)屬于連續(xù)色調(diào)輸出設(shè)備，在臨床診斷中醫(yī)生可以根據(jù)需要進(jìn)行選擇；而醫(yī)用打印膠片采用半色調(diào)打印技術(shù)，灰度分辨率低，輸出噪聲大，不能用于（CT、磁共振、CR、DR等）放射影像輸出，易造成誤診，只能用于超聲等醫(yī)學(xué)影像以及圖文的打印記錄。”
03
摒棄“低價(jià)中標(biāo)” 集采 或可整頓低值耗材市場(chǎng)亂象
一位醫(yī)學(xué)影像相關(guān)從業(yè)者表示，在上述重慶膠片質(zhì)量的案例中，集采中標(biāo)的“合規(guī)”產(chǎn)品出現(xiàn)質(zhì)量問題，其背后引發(fā)的深層問題是：各省市在Ⅰ類備案憑證的產(chǎn)品審核程序及標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)統(tǒng)一性。相對(duì)高值耗材而言，低值耗材的門檻相對(duì)較低，需要更加注重質(zhì)量把控。
數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)的市場(chǎng)規(guī)模從2016年的約人民幣57億元增至 2021年的約人民幣66億元，復(fù)合年增長(zhǎng)率為2.9%。考慮到醫(yī)用影像膠片產(chǎn)品是一個(gè)相對(duì)成熟的市場(chǎng)及使用醫(yī)學(xué)影像云服務(wù)支持的數(shù)字醫(yī)用影像膠片的趨勢(shì)，預(yù)期于2030年該市場(chǎng)規(guī)模約為人民幣48億元。
有行業(yè)分析師稱：“按照膠片市場(chǎng)量每年大約6億多張，以幾個(gè)省帶量采購(gòu)5至13元中標(biāo)價(jià)，8元為平均價(jià)計(jì)算，醫(yī)用影像膠片市場(chǎng)體量約50億人民幣。其中，混淆國(guó)家藥監(jiān)局分類規(guī)則，跨范圍使用的，大概占市場(chǎng)總量的10%。”
而針對(duì)醫(yī)用影像膠片的質(zhì)量問題，部分觀點(diǎn)認(rèn)為：在沒有審核程序及標(biāo)準(zhǔn)合規(guī)統(tǒng)一性的背景下，“低價(jià)集采”加速了市場(chǎng)亂像滋生，集采后的產(chǎn)品質(zhì)量沒有得到保證。
事實(shí)上，從心臟支架到冠脈球囊，再到后來的人工關(guān)節(jié)、脊柱耗材，集采已經(jīng)覆蓋到醫(yī)療器械高值耗材領(lǐng)域。在這一過程中，業(yè)內(nèi)一直在呼吁打破“低價(jià)中標(biāo)”的標(biāo)準(zhǔn)。
2022年，在啟動(dòng)脊柱耗材國(guó)家集采之際，醫(yī)保局摒棄“唯低價(jià)中標(biāo)”，而是強(qiáng)調(diào)“全國(guó)供貨能力”。最終，脊柱耗材集采就根據(jù)手術(shù)類型、手術(shù)部位、入路方式等，組建了14個(gè)產(chǎn)品系統(tǒng)類別，對(duì)產(chǎn)品系統(tǒng)進(jìn)行了細(xì)分。
在政策法規(guī)方面，2022年8月，國(guó)家發(fā)展改革委等13部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于嚴(yán)格執(zhí)行招標(biāo)投標(biāo)法規(guī)制度進(jìn)一步規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)主體行為的若干意見》，要求進(jìn)一步規(guī)范招投標(biāo)各方主體行為，加強(qiáng)評(píng)標(biāo)報(bào)告審查，招標(biāo)人發(fā)現(xiàn)評(píng)分畸高畸低、異常低價(jià)投標(biāo)等情形的，依照法定程序復(fù)核糾正。
當(dāng)前，從低值耗材到高值耗材，集采范圍在不斷擴(kuò)大。業(yè)界認(rèn)為，集采在降低醫(yī)療支出的同時(shí)，讓患者在同等價(jià)格下享受到更高質(zhì)量的產(chǎn)品，促進(jìn)行業(yè)技術(shù)升級(jí)。此前，中科院院士、復(fù)旦大學(xué)附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波教授曾表示，集采方案的實(shí)施，應(yīng)該以推動(dòng)中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)的整體發(fā)展為目的，進(jìn)一步激發(fā)出我國(guó)的創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)。
一位資深的行業(yè)從業(yè)者在交流時(shí)表示：“在低值耗材領(lǐng)域，由于門檻較低，其在醫(yī)療耗材中屬于野蠻生長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)企業(yè)小且散亂，產(chǎn)品質(zhì)量、銷售模式都缺乏規(guī)范，研發(fā)動(dòng)力及能力不足，集采或可達(dá)到強(qiáng)制整頓的效果。”
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當(dāng)前，醫(yī)療影像已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可或缺的組成部分，同時(shí)也是臨床醫(yī)生好幫手。而在醫(yī)學(xué)影像提高臨床診斷準(zhǔn)確率、挽救患者生命之際，為醫(yī)療影像輸出介質(zhì)的膠片承載著生命的重任。
在集采政策和投標(biāo)法規(guī)制度的不斷完善下，如今再回頭看心臟支架、藥物球囊、脊柱耗材等領(lǐng)域，其市場(chǎng)發(fā)展已經(jīng)開始趨于平靜。由此，以醫(yī)學(xué)影像膠片為代表的低值耗材，在通過嚴(yán)格準(zhǔn)入門檻、兼顧技術(shù)進(jìn)步、增加中選企業(yè)數(shù)量等措施，相信集采的供應(yīng)落地將得到更好的保障。
當(dāng)然，在集采落地中，作為使用方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)該嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，在選擇進(jìn)入醫(yī)院的產(chǎn)品品牌時(shí)，應(yīng)充分考慮國(guó)家有關(guān)醫(yī)學(xué)成像的法規(guī)要求，避免不合規(guī)產(chǎn)品“蒙混過關(guān)”，影響臨床診療行為和醫(yī)療質(zhì)量安全；使用合規(guī)醫(yī)用膠片，尤其是涉及臨床診斷依據(jù)，需排除文印激光類產(chǎn)品（醫(yī)用打印膠片），已經(jīng)使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即停止使用，以免承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
（文章來源于互聯(lián)網(wǎng)）
