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２０２１年１１月，國家醫保局印發《ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式改革三年行動計劃》，要求到２０２５年底，ＤＲＧ／ＤＩＰ支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種和醫保基金的全覆蓋。以ＤＲＧ／ＤＩＰ為主的復合式支付方式正在替代按項目付費，快速鋪向全國，這也為臨床路徑創造最合適的推廣環境。
“ＤＲＧ實施以后，必須進行臨床路徑管理，不做臨床路徑，費用根本就管控不了。”北京老年醫院副院長倪如旸表示，而這將倒逼醫院重視、完善臨床路徑管理。
ＤＲＧ與臨床路徑有著天然的相似性與趨同性
ＤＲＧ的分組原理為將臨床過程相似、資源消耗相近的病例歸為一組，通過病組打包付費，最終希望實現“同一病組、同一質量、同一價格”。而臨床路徑，其本身便是針對某一疾病、依據循證醫學建立的一套標準化的診療流程，其最終目的也是為了診療行為的標準化與同質化。從這個層面來說，ＤＲＧ與臨床路徑有著天然的相似性和趨同性。
除此之外，ＤＲＧ與臨床路徑還有一個共同的目標——節約醫療資源，降低醫療成本。眾所周知，與按項目付費不同，ＤＲＧ／ＤＩＰ付費等于給每個病種定了支付結算的最高價，醫院在收治參加醫療保險的患者時，所需費用超出標準部分由醫院承擔，由此倒逼醫院主動進行成本管控。而臨床路徑可以有效優化病種（病組）的資源消耗，降低診療成本，是醫院管控成本的“利器”。
以ＤＲＧ某病組（ＨＣ３５）為例，通過臨床路徑對診療行為進行優化之后，病組成本由原來的３００００降至２００００多，其中藥品成本由１００００降至６０００多、檢查成本由２０００多降至１０００多、手術麻醉成本由７０００多降至６０００多。
圖源：《公立醫院成本核算應用案例——基于項目疊加法的ＤＲＧ成本核算》
臨床路徑可以助力ＤＲＧ付費更好落地
在合理控制醫療成本的同時，如何保證診療質量，成為ＤＲＧ付費模式下醫療機構的重要任務——而臨床路徑便是實現該目標的重要抓手。
臨床路徑給合理診療設立了“標尺”，幫助醫院做好醫療質量的把關人，讓醫務人員在控制費用的同時，不偏離醫療質量主線。“在ＤＲＧ支付下，有些醫務人員為獲得結余，如果應該進行的診療流程沒有進行，該合理使用的藥物沒有使用，肯定會影響醫療質量。”安徽省立醫院醫保處處長操樂勤表示。
因此職能部門在分析病案時，會對照臨床路徑，如果是正常按臨床路徑走，就屬于合理的行為；如果違背了臨床路徑，就說明可能存在醫療不足，影響到了醫療質量。“以此來監管醫務人員的診療行為，達到費用與質量的統一。”操樂勤說道。
以急性化膿性闌尾炎為例，其臨床路徑包含１１個環節（適用對象、診斷依據、選擇治療方案的依據、標準住院日、進入路徑標準、術前準備時間、預防性抗菌藥物選擇與使用時機、手術日、術后住院恢復時間、出院標準、變異及原因分析），每個環節中詳細列明了診斷及操作，減少了因控制成本而減少必要診療的風險。
如果說，ＤＲＧ醫保支付制度改革讓醫療機構有了控制成本的動力，那么，既能保證醫療質量，同時又能有效降低醫療成本的臨床路徑，便是ＤＲＧ付費的有力支撐。通過臨床路徑的實施，可以幫助醫療機構規范診療行為、控制醫療費用；與此同時，還幫助醫院做好醫療質量的把關人，讓醫務人員在控制費用的同時，不偏離醫療質量主線。
而隨著更多的病例進入臨床路徑，也有助于ＤＲＧ支付方式的科學管理。因此，ＤＲＧ與臨床路徑相輔相成，協同促進。尤其是自２０２２年５月全國統一的醫保信息平臺上線后，國家可基于醫保基金智能審核和監控的知識庫、規則庫，對全國４０萬家定點醫療機構的診療方案進行實時監控。
臨床路徑需與ＤＲＧ深度結合
在ＤＲＧ付費的實操層面，臨床路徑是保證醫療質量、合理控制醫療成本的關鍵。那么，具體臨床路徑應該如何發揮作用？尤其在ＤＲＧ大環境下，臨床路徑的推行與過去有哪些不同？
“在原有臨床路徑的基礎上，醫院要根據ＤＲＧ支付標準等特點，打造出面向ＤＲＧ的臨床路徑管理體系，并不斷優化完善。”操樂勤建議道。
具體來說，首先是根據ＤＲＧ相關要求對已有臨床路徑進行優化，尤其是參考ＤＲＧ設定的標桿住院日與標桿費用，對關鍵環節進行把控。醫院應根據疾病治療特點和費用因素，在ＤＲＧ細分組原則下，結合國家臨床路徑規范和地區、醫院診療實際，咨詢臨床和管理專家意見，重新制定、優化已有臨床路徑或建立本地臨床路徑。
“除此之外，合理的臨床路徑一定是充分考慮到了診療的費用情況，致力于為患者提供性價比更高的診療服務。”倪如旸認為。而要想實現上述目標，就必須核算清楚每個ＤＲＧ組的成本，分析臨床路徑中具體的診療與收費項目，根據病種特點、診療需求與質量要求、ＤＲＧ支付標準等，多學科聯合，最終遴選出合理的診療項目、藥品和耗材的使用，固化收費項目，以此來優化費用結構，控制病組總費用。
其次，將達成共識的臨床路徑方案嵌入醫院信息化系統中。
最后，對于超過支付標準的病例，要由醫保辦牽頭，醫務處組織臨床專家，醫保辦、財務科、質控辦、病案室等職能部門共同分析病歷，結合病種臨床路徑，分析診療流程、藥品、耗材、檢查檢驗、麻醉等方面可能存在問題，逐一進行優化管控。例如，針對費用過高的病種，盡可能地用國產材料替代進口材料，盡可能不用或少用材料或者減少預防性用藥等；針對住院日較長的情況，提出限制跨區簽床、縮短檢查排程周期等方案，最終形成一個合理的臨床路徑，在確保質量的同時，提升效率、控制費用。
總而言之，基于ＤＲＧ的臨床路徑管理體系建設是一項系統工程，需要醫院投入大量人力、物力，其中能否做好的關鍵，在于醫院管理者是否能充分認識到臨床路徑的作用，能否調動醫保、財務、信息、病案等部門合力打造一套與ＤＲＧ適配的臨床路徑體系。
（文章來源于互聯網）
